Entrevista Psicologica

Entrevista

Fecha:____/____/____ hora de inicio:____________ Hora del cierre:_____________

Entrevistador:_________________________________________________________

Datos de identificación del paciente

Nombre:______________________________________________________________

Sexo:________ Edad:___________ Fecha de nacimiento:_______________________

Lugar de nacimiento:____________________________________________________

Hora de nacimiento:___________

Datos de identificación de la madre

Nombre:________________________________________________________________

Edad:_________ Nacionalidad:_____________________ Estado civil:______________

Lugar donde Reside:__________________________

Estado general de salud:______________ Ocupación:____________________________

Lugar de trabajo:__________________________________________________________

Horario de trabajo:________________ Grado de instrucción:______________________

Religión:______________________

Datos de identificación del padre

Nombre:________________________________________________________________

Edad:_________ Nacionalidad:_____________________ Estado civil:______________

Estado general de salud:______________ Ocupación:____________________________

Lugar donde reside:__________________________________

Lugar de trabajo:__________________________________________________________

Horario de trabajo:________________ Grado de instrucción:______________________

Religión:______________________

Motivo de Consulta

“

Insertar hoja de continuación….

Antecedentes personales

 Prenatales:

Dio a luz por medio de:

A. Parto normal con anestesia

B. Parto natural

C. Parto en el agua

D. Parto en cuclillas

E. Parto por cesárea

¿Cómo se enteró?

A. Por examen de laboratorio

B. Prueba casera

C. Ausencia o retiro de la menstruación

D. Otro_____________________________

Reacción suya ante la confirmación del embarazo:

A. Alegría.

B. Indiferencia.

C. Miedo.

D. Preocupación.

Cuantos embarazos ha tenido:__________________________

Se deseaba el embarazo: Si ( ) No ( )

Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )

Duración del embarazo:__________________

Enfermedades durante el embarazo: Si ( ) No ( )

Cuales:

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales:________________

¿Es diferente a sus otros embarazos? _________________________________________

¿Pensó en interrumpir el embarazo? __________________________________________

Condiciones del parto Casa: hospital: Otros:

Lesiones observadas: si () no () fue alimentado con pecho materno: si () no ()

Rechazo al pecho materno: si () no () Le dieron biberón: si () no ()

Tuvo problemas de alimentación: si () no ()

 -Perinatales

Dio a luz por medio de

A. Parto normal con anestesia

B. Parto natural

C. Parto en el agua

D. Parto en cuclillas

E. Parto por cesárea

Lloro al momento de nacer: Si () No ()

Cuantas semanas tenia: ____________________________

¿Por qué acudiste al medico?:____________

Dolor: Intenso () Medio () Leve ()

La atención fue: Rapida () Regular () Lenta ()

¿Tienes idea del tiempo que duro tu trabajo de parto?

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