ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO PRESENTES EN PACIENTES CON CANCER DE CUELLO UTERINO VINCULADAS A LA UNIDAD ONCOLOGICA DEL HOSPITAL E.S.E

MARCO TEÓRICO

En este apartado lo que se pretende es realizar un desglose teórico sobre los conceptos del tema de interés en la presente investigación como lo son el cáncer de Cáncer de cuello uterino y el afrontamiento; por lo que se iniciará desde lo macro, siendo esto desde la psicología de la salud, a partir de allí se hablara sobre las generalidades del cáncer, y finalmente se dará paso a hablar sobre el cáncer de Cáncer del cuello uterino, el afrontamiento y sus estrategias.

Psicología de la salud:

“La salud desde un punto de vista completo e incluyente es descrita como un estado de total bienestar físico, mental y social (…) y no la mera ausencia de una enfermedad o dolencia”. (Morrison, 2008, citado en la OMS, 1947, p.15).

La forma en que es definida la salud por parte de la OMS, implica que la salud debe ser de una manera íntegra, incluyendo todas las áreas que rodean el ser humano, haciéndolo apto para convivir con su ambiente y con los demás, permitiéndole experimentar un estado de bienestar y de funcionalidad. Según Morrison (2008) “lo que se considera como una salud normal varía entre las culturas y como resultado del entorno cultural, político y económico de la época en la que vive una persona”. (p.15).

Esto se puede ver claramente representado en los ejemplos dados por las culturas occidentales en donde se le da mayor prioridad a los tratamientos médicos, contrario a algunas culturas orientales que dan mayor importancia a los tratamientos naturales. Se podría decir que la psicología de la salud se interesa no solo en el individuo sino también por toda una comunidad, por lo que interviene desde un campo interdisciplinario, el cual, a través del tiempo ha tenido un crecimiento rápido debido a tres factores: en las décadas de los setenta y los ochenta hubo un incremento de las enfermedades y la mortalidad determinada por el comportamiento; se dio paso a una ideología en donde los individuos son responsables de su propia salud, es decir, cada persona es responsable de una buena salud y un buen estilo de vida, donde su deber será cuidarse a sí misma; y finalmente, a la pérdida de interés por la medicina natural y el incremento de los conocimientos científicos referentes a la medicina.

De esta manera, la psicología de la salud se proyecta a mejorar los procesos de promoción y prevención, y los servicios de la atención clínica para fortalecer las intervenciones en el campo de la salud, con el objetivo de brindar un apoyo y un acompañamiento a las personas que lo requieren; además de esto, el psicólogo dentro de la psicología de la salud puede ser un posibilitador para la mejora en la normatividad de los sistemas de salud y así procurar que la definición de salud se cumpla realmente, y de esta manera preponderar el bienestar en la calidad de vida de las personas; ese debería ser el fin último de la disciplina.

Teniendo en cuenta el interés de esta investigación no se considera necesario profundizar sobre el tema mas allá de las generalidades ya mencionadas, lo que a su vez da paso a hablar, brevemente, sobre la psicooncología puesto que es la disciplina que cuenta con el conocimiento específico con respecto al cáncer, y la intervención psicológica a pacientes que padecen dicha enfermedad.

Cáncer

El cáncer es una enfermedad que genera mucha preocupación en la actualidad, puesto que en los últimos años se ha incrementado la morbi - mortalidad a causa de ésta a nivel mundial, es por esto que hay un interés marcado por investigadores de diferentes disciplinas en abordar el tema y encontrar una posible solución. Es a través de los diversos abordajes en el transcurso de la historia que se han logrado grandes avances en cuanto al tratamiento y cura del cáncer ya que en sus inicios esta enfermedad era considerada incurable y ahora dejó de ser una enfermedad mortal para convertirse en una enfermedad crónica, lo que amplía el marco de posibilidades de supervivencia de la población oncológica.

El cáncer se define como “una enfermedad caracterizada por una división y acrecentamiento descontrolado de las células. Dichas células poseen la capacidad de invadir el órgano donde se originaron, de viajar por la sangre y el líquido linfático hasta otros órganos más alejados y crecer en ellos” (Amado 2007, p. 16).

El Instituto Nacional de Cancerología E.S.E (2004) dice que “el cáncer no es una sola enfermedad: es el nombre de una variedad de, por lo menos, cien enfermedades muy distintas entre si y que se produce por el crecimiento anormal y descontrolado de las células del cuerpo. Esto es causado por alteraciones celulares ocurridas cuando la clave cromosómica genética ha sido alterada, por lo que las células reciben mensajes erróneos. La célula cancerosa pierde control sobre su desarrollo, de modo que se divide en mas células a mayor velocidad que el resto de los tejidos a los que pertenece, sin cumplir las funciones para las que ha sido creada.” (pp. 8).

Marks y Cols. (2008) señalan que “… las células se encuentran reguladas a partir de unas indicaciones que reciben sobre el tiempo en que deben dividirse, si llega haber alguna alteración en la regulación de éstas, las células continúan dividiéndose sin control, originando un tumor, el cual puede ser benigno o maligno; el primero, consta de células que no son competentes para invadir otros órganos, lo que posibilita su extracción, mientras que el segundo, se constituye de aquellas células que pueden invadir otros órganos del cuerpo”.

En cuanto a esto, los tumores benignos tienen una constitución celular que no tiene la capacidad para invadir otros tejidos u órganos. “Las células de tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida” (González, 2008, pp.78), es decir, los tumores benignos son posibles de remover sin que vuelvan a retornar.

Los tumores malignos, por otro lado, están constituidos por células cancerosas que crecen rápidamente sin control y generalmente tienen la capacidad de invadir, dañar y destruir órganos y tejidos, incluso lejos del tumor original, ya que al separarse y entrar al sistema linfático pueden alcanzar otras partes del cuerpo; “…las células del cáncer atacan el tejido sano y nunca dejan de multiplicarse. La muerte se produce cuando la propagación del cáncer daña los tejidos y los órganos vitales como el hígado, los pulmones o el cerebro, entre otros, de tal manera que estos dejan de funcionar progresivamente.” (Instituto Nacional de Cancerología E.S.E 2004 pp. 8-9. recuperado el día 5 de abril de 2011)

Como se ha podido ver el cáncer es una enfermedad con una complejidad celular importante por lo que su proceso de manifestación se da en diferentes fases como lo son:

• Fase de inducción: se encuentran las células alteradas que se multiplican sin control y son invasoras; al ser una fase de tiempo duradero no produce sintomatología, por lo tanto en esta fase no se es posible diagnosticar dicha enfermedad.

• Fase “In Situ”: aunque es la segunda fase, donde ya empieza la aparición de lesiones cancerosas que pueden ser localizadas en el tejido correspondiente, aún no hay molestias, aclarando que en todos los tipos de cáncer el desarrollo no es igual, por lo tanto, en esta fase, es posible que a través de técnicas especificas se pueda detectar el cáncer de mama, cuello uterino o colon, entre otros.

• Fase de invasión local: como ya se mencionó anteriormente, las molestias y la localización del cáncer dependen del tipo que sea, por consiguiente en esta fase la lesión comienza a invadir otros órganos y tejidos contiguos.

• Fase de invasión a distancia: finalmente, el cáncer se implanta en otros órganos del cuerpo dando como principio otros tumores distanciados del lugar de origen. (Asociación española contra el cáncer 2011, recuperado el 7 de abril 2011)

Teniendo claro las generalidades ya expuestas sobre el desarrollo del cáncer, se considera pertinente hablar sobre las posibles causas de esta enfermedad para lo cual se habla de unos factores de riesgo que inciden de manera importante sobre su aparición puesto que no se conoce con certeza que causa el cáncer.

Se dice entonces que el cáncer no tiene una sola causa sino que es “multifactorial” por lo que, dichos factores, se clasifican en dos categorías, internas o externas. “Las causas internas se conocen como una predisposición genética, lo que quiere decir que en ciertas familias se hereda un gen anormal que hace que sus miembros presenten una alta probabilidad de desarrollar cáncer. Esto ocurre solo en un pequeño porcentaje de 5% a 10% del total de los casos” (Instituto Nacional de Cancerología E.S.E 2004 pp. 12. Recuperado el día 5 de abril de 2011).

En cuanto a las causas externas, se encuentra en la actualidad que en la mayoría de los casos de cáncer se da por factores externos, es decir, “…por exposiciones a sustancias químicas, o a agentes químicos y biológicos que afectan los genes de las células, transformándolas en cancerosas” (Instituto Nacional de Cancerología E.S.E 2004 pp. 12. Recuperado el día 5 de abril de 2011)

El Instituto Nacional de Cancerología (2004) presenta los factores de riesgo con el porcentaje de probabilidad que tiene este factor como causa de la aparición del cáncer: dieta con un 35%, consumo de cigarrillo con un 30%, infecciones con un 10%, rayos solares con un 3%, alcohol con un 3%, ocupación con un 4%, radiación con un 1%, contaminación con un 2%, y medicamentos con un 1%.

Como se puede ver los porcentajes de los factores de riesgo externos son más altos que los porcentajes de los factores internos o hereditarios, lo que llevaría a pensar que los factores externos hablan sobre los comportamientos que tiene el ser humano con relación a su salud, es decir que al modificar ciertos comportamientos las probabilidades de que el cáncer aparezca son mínimas, por no decir nulas.

Esto es importante tenerlo en consideración puesto que da conocimiento en cuanto al nivel de control que tiene el ser humano sobre su salud, y a la aparición del cáncer, ya que el estilo de vida que se tiene, en la actualidad, genera un impacto, ya sea positivo o negativo sobre la salud, lo que podría contribuir a la disminución en los casos de morbilidad y mortalidad del cáncer. Esto da paso a hablar de la epidemiologia de ésta, puesto que permite conocer la situación actual del cáncer.

Epidemiología del cáncer:

El cáncer ha sido el primer causante de muertes en España después de las enfermedades cardiovasculares, por ser un problema significativo de salud en todos los países desarrollados, es la segunda causa de muerte en la población general (Rodríguez 2006, citado en López- Abente y Cols. 2002); siendo, a su vez, la primera causa de muerte en personas menores de 85 años en Estados Unidos desde el año 2001(Rodríguez 2006, citado en Jemal y Cols. 2006); en el año 2002 hubo 10,9 casos nuevos en todo el mundo, entre los cuales 6,7 millones de muertes y 24,6 millones de personas vivas enfermas, de estos últimos un 70% mueren a los 5 años después de ser diagnosticados, lo que contribuye a un incremento en la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. (Rodríguez 2006, citado en Parkin y Cols. 2005).

Plancarte (2004), menciona que dentro de las principales causas de muerte por cáncer en orden descendente tanto en hombres como mujeres son: cáncer de pulmón, cáncer de estomago, cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de páncreas, entre otros. Aunque la causa de esta enfermedad es desconocida, se conocen la mayoría de los factores de riesgo que los precipitan.

En cuanto a esto García Padilla D. R. y Cols. (2003) dice que “el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor mas frecuente en mujeres en el mundo, después del cáncer de seno, aproximadamente 45.000 casos se detectaron cada año y cerca de 200.000 muertos son atribuidas a la enfermedad. Mas de las dos terceras partes de diagnósticos realizados se hacen en estado avanzado” (citado en el Instituto Nacional de Cancerología 2001)

A nivel nacional, en Colombia se estima, según la Agencia Internacional para la investigación en Cáncer que en el 2002 se presentaron cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, y en el 2005 se registraron 30.693 muertes, entre éstas 15.498 correspondió a mujeres; en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud realizada por Profamilia (ENDS) 2010, encuentran que el cáncer de mama y cuello uterino siguen siendo las principales causas de muerte por cáncer en las mujeres colombianas, con 7.000 casos de cáncer de mama por año y 5.600 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, por lo que la tasa de mortalidad para ambos tipos de cáncer es de 10 muertes por cada 100.000 mujeres.

El conocer los datos epidemiológicos permite realizar un abordaje realista sobre el cáncer en la actualidad, lo que posibilita entonces aterrizar la teoría expuesta sobre una problemática real, para dar paso a hablar desde lo teórico sobre el cáncer de Cancer del cuello uterino siendo éste el tema de interés en el presente estudio.

Luego de realizar el abordaje al tema de cáncer cervical se abarcara de manera general la psicología de la salud y la psicooncología ya que estos dos enfoques de la psicología se especializan en la salud y la enfermedad del cáncer, por lo que se considera importante tener en cuenta lo que estas disciplinas dicen con relación a estos temas puesto que hacen parte fundamental de los temas a investigar en este estudio.

Cáncer de cuello uterino:

Amado (2007) con respecto al cáncer dice: “El útero es un órgano hueco, en forma de pera, que está ubicado en la parte baja del abdomen de la mujer, entre la vejiga y el recto. El Cáncer del cuello uterino forma un canal que desemboca en la vagina, la cual conduce al exterior del cuerpo.” (p.18); es por esto que se le denomina cáncer cervical o de cuello uterino, ya que la lesión se encuentra ubicada en el canal que desemboca en la vagina, y es allí donde las células anormales pueden aparecer, transformándose con el tiempo en células cancerosas; dichas células se producen en la superficie del cuello uterino, las cuales pueden ser escamosas o columnarios, las primeras en la mayoría de los casos son las causantes del cáncer de cuello uterino. (Instituto Nacional de Cáncer 2009, tomado de la Biblioteca nacional de medicina de EE.UU, recuperado el 03 de marzo de 2010).

Este tipo de cáncer conlleva un desarrollo lento puesto que los tejidos normales pasan por un proceso que se denomina displasia, es decir, un crecimiento atípico de las

células del cuello uterino, lo que va a dar como resultado un tumor maligno en la Cáncer del cuello uterino; los cambios dentro del cuello del útero no causan molestia a la mujer, no generan unos síntomas claros al inicio de la enfermedad, esto solo puede ser detectado a través de un examen pélvico y una prueba de Papanicolaou, los síntomas mas evidentes se manifiestan con claridad cuando el cáncer ya esta instaurado y generalmente en una etapa avanzada. De acuerdo con Plancarte (2004) “el cáncer cervico uterino se caracteriza por hemorragias y dolor en etapas avanzadas” (P.165).

Con relación a lo anterior se encuentra que los síntomas de este tipo de cáncer se dan en etapas avanzadas de la enfermedad los cuales pueden ser: sangrado vaginal anormal, mayor secreción vaginal, dolor pélvico, y dolor durante las relaciones sexuales. (Departamento de salud y servicios humanos de los EE.UU. s.f.)

En cuanto a los factores de riesgo que contribuyen a la aparición del cáncer cervical se encuentra que además de los ya mencionados cuando se hablo de las generalidades del cáncer, los factores que contribuyen a la aparición de este tipo de cáncer están relacionados con el comportamiento sexual de las mujeres, algunos de estos son: inicio de relaciones sexuales a temprana edad, múltiples compañeros sexuales ocasionales, presencia de enfermedades de transmisión sexual, presencia del virus del papiloma humano, la no realización de la citología o Papanicolaou, entre otras.(Instituto Nacional de Cancerología E.S.E 2004 pp. 43. Recuperado el día 5 de abril de 2011).

Se podría suponer entonces, que si hay un cambio en los comportamientos de la vida sexual de una mujer esto reducirá significativamente las probabilidades de que ésta padezca de cáncer cervical; esto es importante hacerlo notar puesto que da una connotación de control sobre la aparición de esta enfermedad.

Luego de conocer los síntomas y los factores de riesgo del cáncer cervical se considera necesario hacer mención de los estadios específicos para éste; los estadios del cáncer cervical son:

• Estadio I: el tumor ha invadido el cuello uterino debajo de la capa superior de las células, las células cancerosas solo se encuentran en el Cancer del cuello uterino.

• Estadio II: el tumor se extiende a la parte superior de la vagina. Puede extenderse más allá del cuello uterino, dentro de los tejidos cercanos en dirección a la pared pélvica (el recubrimiento de la parte del cuerpo ubicada entre las caderas). El tumor no invade la tercera parte inferior de la vagina o la pared pélvica.

• Estadio III: el tumor se extiende a la parte inferior de la vagina. Puede haber invadido también la pared pélvica. Si el tumor obstruye el flujo urinario, es posible que uno de los riñones o ninguno de los dos funcione bien.

• Estadio IV: el tumor invade la vejiga o el recto, o el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

• Cáncer recurrente: el cáncer ha sido tratado, pero ha regresado después de un periodo en el que no podía ser detectado. La enfermedad puede regresar al Cancer del cuello uterino a otra parte del cuerpo. (Departamento de salud y servicios humanos de los EE.UU. s.f.).

Luego de conocer los estadios de la enfermedad se considera importante hacer énfasis en uno de los factores de riesgo del cáncer cérvico uterino puesto que es altamente asociado a la aparición de este tipo de neoplasia, siendo este el virus del papiloma humano (VPH).

Virus del papiloma humano

Es importante mencionar el virus del papiloma humano (VPH) como uno de los factores de riesgo con mayor incidencia en el cáncer cervical; “existen más de 100 tipos del virus del Papiloma Humano (VPH) el cual es trasmitido a través del acto sexual asociado a la promiscuidad sin protección”. (Panclarte, 2004, p.37).

Esta infección se considera la más frecuente en relación a otras enfermedades de transmisión sexual, en muchos de los casos de contagio el virus o infección puede desaparecer por si sola, pero también puede permanecer asintomática en el sujeto portador; sin embargo, cuando la infección no es subclínica el síntoma más relevante es la aparición de protuberancias conocidas como verrugas genitales que aparecen semanas, meses o incluso años después del contacto sexual; estas verrugas son consideradas como tumores benignos, no cancerosos, que normalmente aparecen en la mujer, éstas son blandas de color gris o rosa que se ubican en la vulva, la pared vaginal y el periné, mientras que en el hombre aparecen en el prepucio y el glande pasando luego al escroto. (Muñoz, 2007).

Estas verrugas están relacionadas con dos tipos de virus del papiloma humano VPH-6 y VPH-11, estos dos tipos de VPH se encuentran dentro del grupo denominado de “bajo riesgo” ya que no causan lesiones cancerosas, los tipos que tienen una asociación significativa con la aparición del cáncer son VPH-16 y VPH-18, los cuales están dentro del grupo denominado como de “alto riesgo”, es decir, que puede tornarse en tumores malignos por el crecimiento de células anormales en la Cáncer del cuello uterino. (Panclarte, p.37, 2004).

Es importante mencionar que el VPH infecta la piel y las membranas mucosas causando propagaciones epiteliales benignas o papilomas que en ocasiones podrían causar trasformaciones malignas (Lozano y Hernández, 2005).

Lozano y Hernández (2005) señalan que los VPH de bajo riesgo o no oncogénicos son los 6,11,42,43 y 44, los de alto riesgo u oncogénicos, los que pueden generar lesiones

intraepiteliales e invasoras, tanto en el epitelio escamoso como en el glandular son 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,67 y 68.

El VPH 16 aparece con las lesiones del epitelio escamoso y los tipos 31, 33, 35, 52,58 y 67. El VPH 18 es el tipo más frecuente en las neoplasias glandulares junto con los tipos 39, 45,59 y 68 que se comportan de manera similar a éste; al ser éste un virus transmitido sexualmente, la única manera de prevención es el uso del condón, y la reducción del número de parejas sexuales ocasionales a lo largo de la vida, el tener comportamientos sexuales saludables además de prevenir este tipo de virus, y otras enfermedades de transmisión sexual, también contribuye a la disminución de casos de Cáncer del cuello uterino. Luego de conocer las generalidades del virus, se encuentra pertinente pasar a hablar sobre los tratamientos oncológicos mas utilizados para el cáncer de cuello uterino.

Tratamientos

Los tratamientos oncológicos se determinan por el tipo de cáncer, en el caso del cáncer cervical los más utilizados son: la cirugía, la quimioterapia o terapia biológica, la radioterapia, la braquiterapia, y tele terapia; las ultimas dos son modalidades de la radioterapia, la diferencia radica en la forma en que se interviene. Para este tipo de intervenciones se requiere de la participación de un equipo interdisciplinario como lo son: cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, oncólogos ginecólogos, psicólogos; entre otros.

La Cirugía: Es utilizada en las primeras etapas del cáncer, puesto que la operación depende del estadio clínico del tumor. Su objetivo consiste en la eliminación de los tejidos anormales o el tumor primario. Dentro de la cirugía se encuentra: cervirectomía la cual consiste en la extirpación del cuello uterino; la cervirectomía radical que incluye la extirpación de los parámetros y de la parte superior de la vagina, además del cuello uterino; la histerectomía simple que consta de la extirpación quirúrgica del útero, incluido el cuello uterino, ya sea mediante una inclusión en la parte inferior del abdomen o por vía vaginal, las trompas y ovarios no se extirpan habitualmente, pero puede hacerse si tienen aspectos anormales; la histerectomía radical consiste en la extracción del útero, cuello uterino y de los tejidos vecinos, incluidos 2cm de la parte superior de la vagina. (Lewis, 2004).

Radioterapia: según Lewis (2004) desempeña un papel fundamental en el tratamiento de tumores voluminosos malignos invasores del útero en los estadios IB y IIA hasta IVB, se usa en pacientes que no pueden tolerar la anestesia.

Dentro de la radioterapia se encuentra la tele terapia, en la cual la fuente de radiación esta lejos del paciente; mientras que en la braquiterapia “administra la dosis dentro del cuerpo” (Plancarte, 2004, p.167). Se colocan pequeñas fuentes radioactivas en cavidades del cuerpo, es decir, esta en íntimo contacto con el tumor. Las fuentes de radiación se colocan en el interior de un aplicador dentro del útero y la cavidad vaginal

“El objetivo fundamental de una radiación paliativa es mejorar la calidad de vida de un paciente con cáncer incurable, atenuando o suprimiendo los síntomas más

incapacitantes como el dolor, compresión u obstrucción y las hemorragias” (Plancarte, 2004, p.164), es decir, otro uso que se le da a este tratamiento es en los casos avanzados, donde no se utiliza para curar la enfermedad sino para aliviar el dolor.

Quimioterapia: se utilizan fármacos que destruyen las células cancerosas, éste se usa cuando el cáncer se ha esparcido por otros órganos o tejidos; existen casos donde después de una cirugía o radiación son utilizados para eliminar ciertas células cancerosas microscópicas que han quedado en el cuerpo.

Los fármacos pueden ser tabletas o inyecciones que fluyen por el sistema sanguíneo, este tipo de tratamiento se suministra en dos periodos: uno de tratamiento, seguido de uno de recuperación. (Dolinsky, 2009); dentro de la quimioterapia se encuentra la “neadyuvante, la cual se emplea como tratamiento primario, antes de la radioterapia o cirugía, y la coadyuvante, empleada en estadios IB y IIB con metástasis ganglionares” (J, González y Bosquet, 2000, p.165.)

Una vez mencionado la definición del cáncer, cáncer cervical, la incidencia por el virus del papiloma humano (VPH) y los tratamientos cabe mencionar la importancia del papel que juega la intervención de la psicología de la salud en pacientes con cáncer, en este caso mujeres con cáncer cervical, ya que de esta forma se daría una intervención integral a dichos pacientes, posibilitando de esta manera un acercamiento tanto a la percepción como a la interpretación que hace el paciente de la enfermedad, generando expectativas sobre el tratamiento que conlleva a las diferentes formas de afrontamiento ya sea adaptativa o des adaptativa, en donde la psicología de la salud ofrece un equilibrio entre dichas formas de afrontamiento para permitir una funcionalidad adecuada en su cotidianidad.

Psicooncología

En las últimas tres décadas los oncólogos se han preocupado por integrar el aspecto físico y psicológico para que a partir de allí surja un nuevo campo de la oncología proyectado al cuidado clínico y psicológico de los pacientes y sus familiares, y a la vez contribuir a la investigación y el manejo de la enfermedad física y lo consecuente a los problemas psicológicos durante el tratamiento de la enfermedad, en este caso el cáncer.

Sin embargo, según Alarcón (2006), en la actualidad, así como en siglos pasados, existieron actitudes relacionadas con la enfermedad que a pesar de la evolución de la psiquiatría oncológica, son necesarias mencionar: las barreras creadas contra el cáncer debido a inadecuadas creencias y actitudes que existen y que se han continuado a través de los años; las actitudes erróneas hacia personas con enfermedad mental que retardaron la formación de una subespecialidad dedicada al cuidado psiquiátrico y psicológico de pacientes que físicamente están gravemente enfermos; las creencias populares, promovidas esencialmente por investigaciones

dirigidas a estudiar aspectos psicológicos que se consideraban responsables como causa del cáncer (psicosomáticos) y la falta de un modelo teórico en el cual halla una adecuada integración de las múltiples disciplinas que interactúan en el área de la psiquiatría oncológica, tales como: medicina del comportamiento, psicología, psiquiatría, enfermería, trabajo social y consejería pastoral.

Esta situación, a principios del siglo XX permitió mejoras en los tratamientos y técnicas quirúrgicas, por ejemplo la introducción de la anestesia, lo cual en algunos casos permitió curar al paciente. De acuerdo a Alarcón (2006), todo este proceso reflejó la importancia de empezar a educar a las personas en cuanto a los síntomas, tratamientos y prevención del cáncer; sin embargo, ha sido infructuoso hacer que las personas pierdan los temores respecto al cáncer, debido a esto los pacientes sienten temor de reconocer que necesitan ayuda psicológica ya que se cree que serán estigmatizados por la sociedad. Esto da pie a que se haga necesaria la integración de los servicios psicosociales de una manera ligera a los servicios oncológicos.

La psicooncología estudia dos dimensiones del cáncer “1. El impacto del cáncer en la función psicológica del paciente, su familia y el equipo oncológico; 2. El papel que las variables psicológicas y conductuales podrían tener en el riesgo de cáncer y sobrevida” (Alarcón, 2006, p.329); es de esta manera en que el papel de la psicooncología viene a ser aliviador de la aflicción de los pacientes que padecen la enfermedad donde a partir de la psicoterapia se reduce la proporción de un mal estado de salud mental a causa del cáncer como lo es en un primer lugar el impacto del diagnóstico, seguido de los efectos del tratamiento y los síntomas físicos causados por la enfermedad, mejorando la calidad de vida del paciente, para lo cual es de suma importancia tener en cuenta los factores psicológicos que afectan esta última: apoyo emocional y social.

Luego de este breve recorrido por la psicooncología se puede dar paso a hablar sobre el segundo concepto fundamental de la actual investigación, siendo este el afrontamiento, se realizará un desglose teórico sobre este concepto para tener el fundamento teórico al momento de realzar el abordaje con la población a estudiar.

Afrontamiento

Lazarus y Folkman (1984), definen el afrontamiento como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” (p. 164), es decir, se ve el afrontamiento como un proceso que está en constante evolución ante el esfuerzo del individuo por adaptarse o asimilar una situación estresante y se presenta en el momento en que el sujeto debe responder a las demandas hechas por el contexto en donde se encuentre, hay, por lo tanto, una relación constante entre el individuo y el ambiente.

Estos mismos autores, plantean que el afrontamiento como proceso tiene tres aspectos fundamentales, el primero tiene que ver con lo que el sujeto piensa y hace, la manera en que evalúa el evento estresante o la demanda hecha; el segundo se refiere a lo que el sujeto piensa y hace en relación a un contexto en particular, conocer eso que el sujeto va afrontar; y finalmente se habla de que el proceso de afrontamiento debe llevar al individuo a un cambio en sus pensamientos y en su comportamiento en la medida en que interactúe con su entorno.

Por lo tanto, el afrontamiento es un proceso constante en donde el sujeto debe poner en acción todo su esfuerzo tanto cognitivo como comportamental, buscando la manera de adaptarse a la situación; y al hablarse de un esfuerzo cognitivo se está hablando del sujeto reevaluando, generando estrategias que le permitan protegerse y/o resolver un problema, es una búsqueda constante de mejorar su situación. En esta búsqueda el individuo encuentra que su relación con el entorno cambia, esto se puede dar de manera interna, es decir, que en el sujeto se modifique el significado del evento y esto le permita un acercamiento y una mejor comprensión a dicha situación, o puede ser que el entorno como tal cambie, y estos cambios pueden ser independientes del individuo y de lo que hace para afrontarlo, lo que llevaría, de nuevo al sujeto a reevaluar lo que esta sucediendo y de lo que esto significa en su proceso.

Se ha venido hablando del afrontamiento como un proceso, por lo que se pensaría que conlleva unas etapas en las cuales se expresaría el estado en que se encuentre el sujeto, pero luego de varios estudios, de diversas propuestas por diferentes autores se llega a la conclusión, de que el afrontamiento no es un proceso normativo, es decir, el individuo si puede pasar por unas etapas pero éstas pueden variar dependiendo del sujeto que este viviendo la situación, ya que la forma en que el sujeto percibe, evalúa y le da significado a un evento estresante es diferente a otros.

A partir de esto, Lazarus y Folkman (1984), hablan de dos funciones que se diferencian dentro del proceso de afrontamiento: el afrontamiento dirigido a la emoción, y el afrontamiento dirigido al problema, siendo el primero un intento por regular la respuesta emocional, el cual se presenta cuando el sujeto realiza una evaluación de la situación y se da cuenta que no puede hacer nada para cambiar las condiciones amenazantes de su entorno. Dentro de este modo de afrontar se habla de un proceso cognitivo que se encarga de disminuir el trastorno emocional a través de estrategias como la evitación, la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, las comparaciones positivas, y la extracción de valores positivos a los acontecimientos negativos; y el segundo un intento por manipular el problema.

Al hablarse de un proceso cognitivo como una forma de afrontar en el ámbito afectivo se hace énfasis en el concepto de reevaluación, puesto que el individuo busca la manera de modificar su forma de vivir la situación, de darle un significado diferente a lo que realmente está ocurriendo, y esto lo hace desde su perspectiva interna, es decir, la situación no cambia realmente, pero sí su forma de verla y significarla, es por estoque se habla de una reevaluación cognitiva en donde el sujeto le da una segunda mirada a la situación amenazante o estresante para afrontarla de una mejor manera.

El modo de afrontamiento dirigido al problema se da con más frecuencia en situaciones en que el sujeto percibe si son susceptibles de cambio. A partir de esto, el individuo genera estrategias para redefinir el problema y de allí encontrar la solución a éste. Este tipo de afrontamiento tiene una gama de posibilidades mucho más amplias que el afrontamiento dirigido a la emoción, puesto que las estrategias que se encuentran para cambiar o modificar el problema también van a tener un efecto en la interioridad del sujeto, por lo tanto, trabaja tanto en la redefinición y solución del problema como también para la reevaluación que hace el sujeto de ese problema, logrando así un mejoramiento de la situación.

Para el sujeto llevar a cabo este proceso de afrontamiento debe tener en cuenta los recursos que ya tiene. El sujeto requiere de estos recursos como propiedades particulares para afrontar la situación amenazante, algunos de los recursos propuestos son: la salud y la energía (recursos físicos) en donde se dice que una persona saludable y con una buena disposición física puede afrontar una situación de estrés mucho mejor que una persona frágil, enferma o cansada, ya que para afrontar y hacer cara a un problema o una situación amenazante es mejor tener una buena disposición física y no un cuerpo agotado; las creencias positivas (recursos psicológicos), las técnicas sociales (aptitudes), y de resolución de problemas, entre otros recursos que son ambientales e incluyen recursos sociales y materiales. (Lazarus y Folkman, 1984, pp. 182).

En lo referido a las creencias positivas, se dice que una percepción positiva de sí mismo ayuda al proceso de afrontamiento, dentro de esto se habla de esperanza ya que una persona con una percepción positiva de sí misma puede lograr ver y valorar la situación adversa de una forma diferente, permitiéndole así afrontarla.

En cuanto a las técnicas de resolución de problemas, se habla de un individuo buscando la forma de solucionar y afrontar la situación amenazante, un sujeto activo buscando alternativas, explicaciones, examinando las posibilidades que tiene con respecto a la situación, sus ventajas y desventajas; para llevar a cabo esto el sujeto tiene que recurrir a sus experiencias previas, a sus habilidades cognitivas-conductuales.

A partir de los recursos también se habla de las posibles limitaciones que se pueden presentar en el proceso de afrontamiento, ya que en esa relación individuo – entorno, pueden haber demandas hechas por el ambiente al sujeto que exceden los recursos con los que cuenta el individuo; puede suceder que el individuo cuente con los recursos adecuados para afrontar la situación y responder a las demandas pero éste no sabe cómo ponerlas en uso; y esto puede darse a causa de unos condicionamientos personales que limitan al sujeto, es decir, el sujeto se limita a causa de sus creencias o esquemas que ha construido durante su desarrollo; y también se habla de unos condicionamientos ambientales como son las limitantes en cuanto a recursos materiales que le impidan al sujeto afrontar la situación estresante o amenazante.

Afrontamiento y la enfermedad

García-Camba (1999) señala lo siguiente:

“El paciente debe evaluar la situación enfrentándose al dolor, la postración o incluso la invalidez; debe redefinir su propio rol, y modificar sus metas a corto o largo plazo, asumiendo su alteración, temporal o no, de sus relaciones intra e interpersonales”. (p. 131)

Para que el sujeto pueda realizar este proceso de afrontamiento con su enfermedad este debe tener en cuenta los recursos con los que cuenta para afrontar su diagnóstico y tratamiento, en caso de que no exista esta última posibilidad, pues el conocer los recursos con los que cuenta le permitirá percibir la enfermedad y las consecuencias de esta en su vida y afrontarlo de una manera más adecuada, o por lo menos lograr un bienestar durante el periodo de ésta.

Es importante hacer énfasis en cómo el sujeto percibe su enfermedad, ya que ésta percepción y la valoración que hace que ésta determina, de alguna manera, sino totalmente, la respuesta del sujeto a la misma, y a la vez, se debe tener en cuenta que esta no está fija en el tiempo, puesto que tanto la enfermedad como la valoración y proceso de afrontamiento que hace el sujeto a la enfermedad es cambiante a causa de las demandas ambientales y personales, convirtiéndose así en una relación bidireccional entre el sujeto, su enfermedad, y su entorno.

Según García-Camba (1999), afrontamiento es un proceso que se da en el sujeto teniendo como fundamento una relación existente entre el individuo y su entorno. Es por esto que es importante tener claro que no existe una respuesta mejor o peor en el proceso de afrontamiento de un sujeto, puesto que se debe tener en cuenta el contexto, las características particulares de un individuo, la interacción de dicho individuo con su entorno, y el grado de amenaza que representa la enfermedad para el sujeto. Por lo tanto, a partir de dichas particulares el paciente construye unas estrategias de afrontamiento que le permiten, según su propia percepción y sus recursos afrontarse a su nueva condición; lo que da paso hablar sobre los estilos de afrontamiento.

La comunicación del diagnóstico: la crisis inicial.

El momento más difícil, desde el punto de vista emocional, es de comunicársele al paciente el estado de salud, ya que implica que esa noticia va a ser mala para el, y por esta causa, a menudo recibe algún tipo de preparación previa.

Según Arrivillaga (2007), esto ha conllevado constantemente a la desinformación, ya sea por parte del médico tratante o por parte de la familia que generalmente optan por

querer evitar que el paciente sufra por la realidad de su situación. Sin embargo, es necesario conocer y aceptar el derecho que tienen los pacientes por conocer su estado actual de salud y el tratamiento a seguir de acuerdo a la resolución 13437 del 1 de noviembre de 1991 del ministerio de salud de Colombia.

Fundamentalmente se debe tener en cuenta, en el momento de comunicar el diagnóstico al paciente y la familia, que es necesario cambiar el panorama ofrecido por la enfermedad la cual es de desesperanza y sufrimiento, donde actualmente se concibe que el cáncer sea igual a muerte. No obstante, es importante saber que la comunicación oportuna entre el médico y el paciente, y un oportuno y temprano conocimiento de la enfermedad, permitirán ampliar sus expectativas de vida y recuperación, ayudando al paciente a cambiar su manera de afrontar la enfermedad, con una actitud más positiva.

Impacto psicológico y reacciones emocionales en el paciente con cáncer.

Toda esta problemática ha sido motivada por la desinformación general que tienen las personas de cómo afrontar esta enfermedad y cómo poder llegar a curarse, ya que durante mucho tiempo las creencias culturales y sociales sobre el cáncer, se basan en pensar que si alguien llega a padecer dicha enfermedad es seguro que va a morir, lo cual conlleva a la desproporcionada manera de ver a los que sufren la enfermedad.

Gracias al cambio de prototipos que encierran la enfermedad y la mejora en la relación entre profesionales y pacientes, se ha ido disolviendo poco a poco la manera de pensar sobre el

cáncer y quien lo padece, las personas que reciben la noticia que son positivos en cáncer pueden reaccionar emocionalmente de distintas maneras, esto dependiendo de diferentes aspectos como la edad, el sexo, el tipo de cáncer y su localización, entre otras. Todas estas reacciones y su permanencia dependen del panorama ofrecido por el paciente.

También es necesario mencionar que una vez el paciente haya recibido el diagnóstico, es de suma importancia evaluar los aspectos personales que envuelven al mismo, tales como la edad, el sexo, credos, conceptos sobre la enfermedad, la familia y la vida. Entre estos aspectos hay que contar con lo referente a la enfermedad, es decir, aquellos como el tipo de cáncer, localización, perspectivas de supervivencia y antecedentes emocionales.

También es importante incluir los aspectos de tipo medioambientales que hacen referencia a diferentes situaciones y personas como:

• Las redes de apoyo

• El cubrimiento de la seguridad social

• El entorno físico del enfermo.

Tan pronto como se hayan evaluado estos aspectos que inciden en la adaptación del paciente, se hace apropiado considerar las características más destacables de los procesos psicológicos del mismo. (Arrivillaga, 2007).

En algunos pacientes su reacción puede ser estados momentáneos de shock, los cuáles no presentan mayores avistamientos de conciencia en cuanto al estado actual de su salud.

En otro gran porcentaje de los pacientes diagnosticados se presenta la negación como mecanismo de asociación a la enfermedad, permitiéndole al paciente encaminar sus energías hacia otros aspectos de su vida para así poder, de alguna manera, continuar con ésta.

Consecutivamente, se presentan estados de encuentro en los cuales el paciente es consciente de su estado, pero de una manera disociada y equivocada, pues éste piensa que no es justo que a él le esté pasando algo semejante, es posible encontrar reacciones tales como la ira, la rabia, el resentimiento o la frustración, ya que, el paciente empieza a hacer un balance en medio de su situación y esto lo lleva a encontrar que ha perdido gran parte de su cotidianidad y paralelamente ve su desventaja con respecto a las demás personas y como consecuencia, esto le hace pensar que está sólo en su lucha contra la enfermedad.

Las reacciones de ansiedad en el paciente se presentan a medida que crece su confusión en cuanto a lo que vendrá después de su diagnóstico, ya que es indeterminado el desarrollo de su tratamiento, vienen pensamientos de inseguridad en cuanto a si van a curarse o no, prefieren no ser un obstáculo para el correcto desarrollo de su familia ya que no quisiera convertirse en una carga para ellos. La ansiedad también puede presentarse debido a que la incertidumbre del tiempo que va a estar enfermo es incierta y es posible que la percepción del tiempo transcurrido, para los familiares y el enfermo, sea inconsistente.

Con relación a la depresión se ha encontrado “que los pacientes con cáncer suelen sufrirla un tiempo después del diagnóstico, mientras logran entender todas las implicaciones de su condición” (Arrivillaga, 2007, p.10), en la etapa inicial el paciente se ve envuelto en diferentes cuestiones referente a su estado, tales como asistencias a la clínica, decisiones sobre cirugías y cuestiones que trabaja dentro de la vida cotidiana, pero al avanzar la enfermedad se va siendo consiente del incremento de los síntomas y consecuencias propias de ésta.

Finalmente, como lo menciona Arrivillaga (2007), es probable que el impacto psicológico sea persistente aún después de la persona haber pasado el proceso de tratamiento y cura de la enfermedad, puesto que existe la posibilidad de que la misma reaparezca y se hace recurrente el recuerdo de experiencias traumáticas relacionadas con su condición y los efectos secundarios del tratamiento; tales como el dolor crónico, infertilidad y disfunción sexual.

Es a partir de esto que se decide, dentro de la investigación, utilizar el cuestionario de MAC para conocer los estilos de afrontamiento que utilizan las mujeres diagnosticadas con cáncer cervical, es de notar que el MAC es un cuestionario que mide el ajuste mental a la enfermedad pero dentro de los estudios encontrados sobre los estilos de afrontamiento este cuestionario es el más utilizado para conocerlos.

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