Entrevista Geriatrica

Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

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GUÍA TÉCNICA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la atención integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,

adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atención.

II. OBJETIVO

Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clínica de atención

integral de salud del adulto mayor, a fin de generar información útil para la toma de

decisiones oportunas, correctas y acorde al modelo de atención integral de salud.

III. BASE LEGAL

• Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

• Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27657 - Ley

del Ministerio de Salud.

• Decreto Supremo N° 006-2006-MIMDES, que aprobó la “Reformulación Integral del Plan

Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, así como amplía el periodo de

vigencia hasta el año 2010”

• Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprobó los “Lineamientos de Política Sectorial

para el Período 2002-2012”.

• Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: "La Salud Integral:

Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud".

• Resolución Ministerial N° 769-2004-MINSA, que aprobó la Norma Técnica N° 021-

MINSA/DGSP-V.01: “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.

• Resolución Ministerial N° 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.01:

“Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público

y Privado”.

• Resolución Ministerial N° 941-2005-MINSA, que aprobó los “Lineamientos para la

Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.

• Resolución Ministerial N° 741-2005-MINSA, que aprobó el Comité de Expertos en

Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.

• Resolución Ministerial N° 529-2006-MINSA, que aprobó la NT N° 043-MINSA/DGSP-V.01:

“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas

Mayores”.

• Resolución Ministerial N° 696-2006-MINSA, que aprobó la “Guía Técnica: Operativización

del Modelo de Atención Integral de Salud”

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente Guía Técnica es de aplicación en los establecimientos del Ministerio de Salud a

nivel nacional, y de referencia para los demás integrantes del sector salud.

V. DISPOSICIONES GENERALES

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el propósito de facilitar el abordaje

biológico, psicológico y social mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).

Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

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ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente manera:

Primera página

- Identificación del usuario

- Lista de problemas: crónicos y agudos

- Plan de Atención Integral

Segunda página

- Fecha y N° de Historia Clínica

- Datos generales

- Antecedentes: personales y familiares

- Medicamentos de uso frecuente

- VACAM: valoración funcional

Tercera página

- VACAM: valoración mental

valoración socio-familiar

Cuarta página

- Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo

Quinta página

- Consulta: enfermedad actual

- Diagnósticos

- Categorías de clasificación de las personas adultas mayores

- Tratamiento

VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

La Valoración Clínica del Adulto Mayor es el proceso diagnóstico multidimensional e

interdisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades y

problemas físicos, mentales y sociales con la intención de definir el paquete de atención

integral de salud y elaborar un plan de atención individualizada basada en la promoción,

prevención, atención y rehabilitación, según corresponda.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

El paquete de atención integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales

que requiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados

por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y

otros actores sociales de la comunidad.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

El plan de atención integral se elabora en base a la evaluación integral del adulto mayor, en

el que se brinda el paquete de atención integral de salud individual y adecuada a la categoría

del establecimiento de salud, en forma gradual y continua.

Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

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PÁGINA N° 1

Esta página muestra de manera resumida los daños crónicos y agudos, así como el plan de

atención integral de salud, ayudando al prestador a familiarizarse rápidamente con la situación de

salud del usuario del servicio.

LISTA DE PROBLEMAS

Figura 1

Nº

Nº PROBLEMAS AGUDOS

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

LISTA DE PROBLEMAS

CONTROLADO/NO

FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS CONTROLADO OBSERVACIÓN

FECHA FECHA OBSERVACIÓN

1

FECHA

Esta sección deberá ser llenada al final de la evaluación clínica y resume los daños crónicos y/o

agudos del adulto mayor.

Problemas Crónicos.- Indicar la fecha (dd/mm/aa) de consulta, anotar y enumerar las

enfermedades crónicas diagnosticadas. Anotar “Si” de estar controlado, y “No” en el caso de no

estar en control médico. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente. No

repetir los diagnósticos ya registrados.

Problemas Agudos.- Enumerar y anotar las enfermedades agudas motivo de consulta. Se debe

consignar la fecha (dd/mm/aa) de la atención, de repetirse la enfermedad se anotará la fecha en

forma secuencial. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

Figura N° 2

Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

4

5

1

2

3

4

EVALUACIÓN GENERAL: FUNCIONAL,

MENTAL, SOCIAL Y FISICO

CONSEJERÍA INTEGRAL

ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

EVALUACIÓN BUCAL

ADMINISTRACIÓN DE

MICRONUTRIENTES

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

DESCRIPCIÓN FECHA FECHA FECHA

7

8

VISITA DOMICILIARIA

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

9

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCIÓN DE PRIORIDADES

SANITARIAS

6

LUGAR

En esta sección se describe el proceso de formulación del plan de atención integral de salud, el

mismo que es estructurado con el adulto mayor y/o acompañante para ser ofrecido de manera

gradual y continua.

Consideraciones para el registro del plan de atención.-

• El Plan de atención será elaborado una vez concluida la evaluación integral del adulto mayor.

• Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atención tales como: actividades,

fechas y otros, se sugiere usar lápiz para las actividades programadas; y con lapicero una vez

que estas son ejecutadas.

• Se recomienda tener un duplicado de la hoja del plan de atención en cartulina, el mismo que

podrá estar archivado por separado de manera que facilite la utilización del citado documento

para el seguimiento del plan.

Evaluación General.- Se verificará en primer lugar si se le realizó la evaluación general, de ser

así, consignar en el ítem descripción como evaluado; registrando la fecha de evaluación. De estar

la evaluación incompleta, o no se ha realizado, se programará de mutuo acuerdo con el usuario

y/o acompañante, determinando la fecha y número de sesiones necesarias.

Para ser considerada como actividad ejecutada deberá realizarse la evaluación funcional, mental

social y física, la misma que puede ser realizada en una o más sesiones.

La frecuencia de la Valoración Clínica del Adulto Mayor- VACAM, se realizará de acuerdo a la

Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores

(Anexo N° 4 Plan de Atención Integral).

Administración de vacunas.- Verificar el estado de vacunación del adulto mayor. Pueden

presentarse las siguientes situaciones:

Para el caso de la Fiebre amarilla:

a) Que ha recibido vacuna antiamarílica.- En este caso en el plan consignar como “protegido”, de

ser posible registrar la fecha de administración.

b) Que no ha recibido la vacuna antiamarílica.- En esta situación se recomienda administrar la

vacuna antiamarílica, siempre y cuando existan las condiciones para ello; caso contrario se

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