Entrevista mundo de caricias

1. Entrevista 1. Datos Generales A) Datos del Niño Nombre: ______________________________________________ Edad: __________________ Sexo: _____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Domicilio particular de la Familia:________________________________________________ ____________________________________________ Teléfono: _______________________ Personas que viven con el niño: a) Madre b) Padre c)Ambos d)Otros Si no vive el Padre y la Madre con el niño, especificar la causa: ___________________________ __________________________________________________________________________ B) Datos del Padre Nombre: ___________________________________________________________________ Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________ Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________ Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales aproximados: _______________________________________ C) Datos de la Madre Nombre: ___________________________________________________________________ Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________ Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________ Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales aproximados: _______________________________________ D) Tiene Hermanos el niño No _____ Nombre Edad Ocupación Si ______ Especifique: _______________ ______ ___________ _______________ ______ ___________ _______________ ______ ___________ 2. Relación de los padres en el noviazgo ¿Cómo fue la relación de su pareja durante el noviazgo? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Cuál fue la sociabilidad que había entre usted y los padres de la novio (a)? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

2. 3. Antecedentes Familiares A) ¿Existe algún caso semejante a la forma de ser del niño? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ B) ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ C) ¿Existen antecedentes de drogadicción en la familia? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ 4. Condiciones del Embarazo A) ¿Se planeó el nacimiento del niño? a) Si _____ b) No _____ ¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? ______________________________________________________________________ El embarazo se detectó inmediatamente____________________________ B) ¿Qué número de embarazo fue? _______________________________________________ C) ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo? a) No ________ b) Si _________ ¿Cuántos? ___________ Causas: _______________________________ D) ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo? a) No _____ b) Si ______ Especifica el problema: __________________________________________ ¿En qué mes del embarazo? ____________________________________________ ¿Se presentaron complicaciones? ________________________________________ E) ¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo? a) No _____ b) Si ______ Especifica cual: _________________________________________________ En qué mes de embarazo:______________________________________________ Motivo: ____________________________________________________________ ¿Bajo prescripción médica? ____________________________________________ 5. A) B) C) Condiciones del parto Edad de la madre al nacer el niño: ____________________________________________ Edad del padre al nacer el niño: _______________________________________________ El parto fue: a) Al termino: _______________________ b) Prematuro: _______________________ Causa: _______________________________ c) Después del termino: ________________ Causa: ______________________________ D) Tipo del parto: a) Natural: ___________

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