Esquizofrenia

ESQUIZOFRENIA.

La esquizofrenia es la enfermedad paradigmática de la psiquiatría. Es un síndrome clínico de la variable, pero profundamente perturbador psicopatología, lo que implica el pensamiento, la percepción, la emoción, el movimiento y el comportamiento. La expresión de estos síntomas varía entre los pacientes y con el tiempo, pero el efecto acumulativo de la enfermedad siempre es grave y generalmente de larga duración.

HISTORIA

Descripciones escritas de los síntomas comúnmente observados hoy en día en los pacientes con esquizofrenia se encuentran a lo largo de la historia. Los primeros médicos griegos describen delirios de grandeza, paranoia, y el deterioro de las funciones cognitivas y de personalidad. Estas conductas se consideraban en general como para merecer sanción social.

Sin embargo, dado que estos síntomas no son necesariamente exclusivos de la esquizofrenia, no se puede estar seguro de si estos comportamientos se asociaron en realidad con lo que hoy se llama esquizofrenia. De hecho, varios estudiosos han argumentado que la esquizofrenia es de origen relativamente reciente.

La esquizofrenia no surgió como una enfermedad digna de estudio y tratamiento hasta el siglo XVIII. En el siglo XIX, los trastornos psicóticos varios fueron vistos en general como la locura o la locura, y el movimiento de conceptualizar la condición de aflicción lamentable sustituyó a la vista de la locura como una conducta reprobable. A mediados de siglo XIX muchas categorías clínicas se han descrito, pero un enfoque general capaz de integrar las muy diversas manifestaciones de la enfermedad mental en los distinguibles síndromes clínicos era deficiente.

Un obstáculo importante para la esquizofrenia que distingue de otras formas de psicosis fue la existencia de otro tipo común de demencia, parálisis general. Las manifestaciones de síntomas de parálisis general son muy diversas y se superponen extensivamente con los de la esquizofrenia. La causa de la demencia sifilítica fue trazada posteriormente a una infestación de espiroquetas, y los antibióticos se encontraron eventualmente para ser eficaz en el tratamiento y la prevención. La identificación de demencia sifilítica activar Emil Kraepelin para delinear los otros dos patrones principales de la demencia: psicosis maníaco-depresiva y demencia precoz (o la demencia de los jóvenes), y a agruparse bajo la categoría de diagnóstico de la demencia precoz las categorías anteriormente dispares de locura, como hebefrenia, paranoia y catatonia. Al diferenciar la demencia precoz de trastorno maníaco-depresivo, Kraepelin destacó lo que él cree que es la característica pobre pronóstico a largo plazo de precoz demencia, en comparación con el curso relativamente deteriorado de la enfermedad maníaco-depresiva. En la demencia precoz y fisiopatología (1919) Kraepelin continuó describiendo lo que él cree que son los dos principales procesos fisiopatológicos que se producen en la enfermedad o demencia precoz:

Por un lado, se observa un debilitamiento de las actividades emocionales que forman permanentemente los resortes de la voluntad. En relación con esto, la actividad mental y el instinto para la ocupación silenciarse. El resultado de esta parte del proceso es embotamiento emocional, fracaso de las actividades mentales, pérdida de control sobre la volición, de esfuerzo, y de la capacidad de acción independiente. La esencia de la personalidad de este modo se destruye, la parte mejor y más preciado de su ser, como lo expresó una vez Griesinger, arrancados de ella. El segundo grupo de trastornos, que da demencia precoz su sello peculiar, consiste en la pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, emoción y voluntad en sí mismos y entre sí. Stransky habla de una aniquilación del "intrapsíquico coordinación". Esta aniquilación se nos presenta en los trastornos de la asociación descrita por Bleuler, en la incoherencia de la línea de pensamiento, en el cambio brusco de estado de ánimo, así como en desordenes y descarrilamientos en el trabajo práctico. Pero además, las conexiones entre la cerca de pensar y sentir, entre la deliberación y la actividad emocional por un lado, y el trabajo práctico en el otro está más o menos perdido. Las emociones no se corresponden con las ideas.

La descripción del proceso anterior proporciona el marco conceptual para el componente de síntomas volátiles o negativos de la enfermedad, y la descripción del proceso de este último proporciona el marco conceptual para los síntomas positivos de la esquizofrenia.

En 1911, Eugen Bleuler, reconociendo que la demencia no era una característica habitual de precoz demencia, sugirió que el término esquizofrenia (división de la mente) para el trastorno. Bleuler introdujo el concepto de los síntomas esquizofrénicos primarios y secundarios, y sus cuatro síntomas primarios (los cuatro As) eran asociaciones anormales, comportamiento autista y el pensamiento, el afecto anormal, y la ambivalencia. De estos síntomas, Bleuler vio como cruciales para la enfermedad de la pérdida de la relación entre los procesos de pensamiento y los pensamientos, las emociones y el comportamiento. Ejemplos típicos de estas pérdidas de las asociaciones son tontas risitas al recibir la noticia de la muerte de un ser querido, la introducción del pensamiento mágico y conceptos peculiares en una discusión común, y la pantalla repentina de comportamiento agresivo sin rabia experimentando (o una provocación comprensible).

Bleuler observo que un proceso disociativo es fundamental para la esquizofrenia y que este proceso subyace una amplia variedad de las manifestaciones de síntomas de la esquizofrenia ha apoyado un paradigma importante para la conceptualización de la enfermedad, es decir, que a pesar de sus diversas manifestaciones, la esquizofrenia es una sola enfermedad en el que hay una amplia similitud en causa (etiología) y el mecanismo (fisiopatología) a través de todos los pacientes con el trastorno. En este punto de vista, una alteración neurofisiológica de origen indeterminado y la naturaleza se produce lo que se manifiesta como procesos disociativos que perjudica el desarrollo de las capacidades mentales en las esferas del pensamiento, las emociones y el comportamiento. Dependiendo de la capacidad de adaptación del individuo y las circunstancias ambientales, este proceso fundamental podría conducir a manifestaciones de la enfermedad secundarios como alucinaciones, delirios, retraimiento social y disminución de la unidad.

Hay muchos paralelos en la medicina de este modelo único-enfermedad. Los pacientes diabéticos compartir una alteración en el metabolismo de la glucosa, pero las manifestaciones secundarias varían considerablemente dependiendo de que los sistemas de órganos están involucrados. Del mismo modo, los trastornos convulsivos pueden compartir un mecanismo fisiopatológico común, pero diferentes lugares de lesión conducir a una marcada variabilidad en los signos y síntomas. Un paciente puede tener convulsiones de todo el cuerpo, mientras que otros pueden experimentar extrañas sensaciones sexuales y la religiosidad excesiva. Las diversas manifestaciones de la demencia sifilítica mejor ilustrar la utilidad de este enfoque enfermedad-entidad para la esquizofrenia.

El principal modelo alternativo etipoatopsicologico conceptualiza la esquizofrenia como un síndrome clínico en lugar de una sola enfermedad. Este punto de vista sostiene que aunque los pacientes con esquizofrenia comparten algo en común suficiente de los signos y síntomas que válidamente diferenciarlos de los pacientes con otras formas de psicosis (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, trastorno psicótico inducido por sustancias), más de una entidad de la enfermedad eventualmente se encuentra dentro de este síndrome. Esta opinión está respaldada por la existencia de múltiples factores de riesgo y la heterogeneidad en la presentación clínica, respuesta al tratamiento y la evolución clínica. La aparición en los últimos 50 años de la prueba de que el retraso mental es un síndrome clínico compuesto por varias entidades de la enfermedad en lugar de una sola enfermedad que mejor ilustra esta construcción. Esquizofrenia actualmente mantiene el estado de un síndrome clínico en ausencia de pruebas de la existencia de una única enfermedad.

Existen otros modelos de la competencia para conceptualizar la esquizofrenia, que, aunque seriamente debatido en el pasado, actualmente descartada como manifiestamente inválida o tan en serio como para no reduccionista para explicar las observaciones más importantes asociados con la enfermedad. Modelos no patológicos, tales como la teoría de la reacción social ("una reacción sana a un mundo demente") o la teoría de Thomas Szasz que la esquizofrenia es un mito permitir a la sociedad para manejar la conducta desviada, no pueden representar adecuadamente la distribución de la esquizofrenia en los familiares biológicos, la miríada de las anomalías cerebrales asociadas, los efectos normalizadores de tratamiento de drogas, y la similitud extensa y la prevalencia de vida y las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia a través de culturas muy diferentes. Reduzca modelos de enfermedades marco que intentan dar cuenta de la enfermedad, solamente a nivel de los mecanismos psicológicos también son manifiestamente insuficientes para acomodar los hechos conocidos de la enfermedad.

Factores causales genéticos o inmunovirologico no pueden ser abordados por las teorías reduccionistas que operan a nivel psicológico o social. Los múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales relacionados con la comprensión y el tratamiento de la persona con esquizofrenia requieren de un modelo médico general y evitar cualquier reducción a un solo nivel de funcionamiento del organismo. En resumen, la esquizofrenia se precisa y correctamente conceptualizarse como un proceso de enfermedad. Aunque es posible que una etiología unificadora o fisiopatología finalmente se descubrió que representará para todos o casi todos los casos, parece más probable que más de una entidad de la enfermedad existe dentro del cuadro clínico de la esquizofrenia, y cada una tiene una etiología y fisiopatología distinguible. Cualquier enfoque reduccionista de la descripción o explicación de la enfermedad no adecuada puede dar cuenta de la variedad de información relevante y los hechos. Un modelo amplio médico que integra factores que van desde el nivel molecular hasta el nivel psicológico de organización es necesario describir la esquizofrenia, para dar cuenta de la variedad de influencias patógenas, y se prevé el tratamiento y la rehabilitación.

EPIDEMIOLOGÍA

La esquizofrenia es un problema de salud pública que exige enormes costes personales y económicos en todo el mundo. La esquizofrenia afecta a algo menos de 1 por ciento de la población mundial (aproximadamente 0,85 por ciento). El número de personas afectadas aumenta si los trastornos del espectro esquizofrénico se incluyen en las estimaciones de prevalencia.

El concepto de los trastornos del espectro de la esquizofrenia se deriva de la observación de las manifestaciones psicopatológicas en los familiares biológicos de los pacientes con esquizofrenia. Diagnósticos y aproximar las tasas de prevalencia de por vida (porcentaje de población) para los trastornos del espectro son: trastorno de la personalidad esquizoide (fraccional), el trastorno esquizotípico de la personalidad (1 a 4 por ciento), psicosis esquizo-afectivo (0,7 por ciento), y las psicosis atípicas y el trastorno delirante (0,7 por ciento). La relación de estos trastornos con la esquizofrenia en la población general no es clara, pero en estudios genealógicos de la familia la presencia de un individuo afectado de esquizofrenia aumenta significativamente la prevalencia de estos trastornos entre los familiares biológicos.

La esquizofrenia se encuentra en todas las sociedades y áreas geográficas. Aunque los datos comparables son difíciles de obtener, las tasas de incidencia y de prevalencia de vida en todo el mundo son aproximadamente iguales. El componente de síntomas positivos de la enfermedad generalmente se manifiesta durante la adolescencia tardía y la adultez temprana, aunque hay una diferencia entre la latencia asociada con el género. En los hombres, la incidencia de la aparición de los picos de los síntomas positivos durante 17 a 27 años, mientras que en las hembras el pico de incidencia es una meseta de largo entre los 17 años a 37. Las cifras de incidencia rurales y urbanas son probablemente similares, pero hay una mayor prevalencia de esquizofrenia entre las poblaciones urbanas y socio-económicos más bajos. Esto se atribuye generalmente a la "deriva social" fenómeno en el que las personas afectadas o vulnerables tienden a perder su ocupación y nicho social y la deriva hacia las bolsas de pobreza y zonas del centro de la ciudad. Ocasionales áreas geográficas de mayor prevalencia de la esquizofrenia son interesantes en términos de etiología enfermedad. Por ejemplo, una población aislada del norte escandinavo parece tener una reserva de genes enriquecido para la vulnerabilidad esquizofrenia, probablemente traído a las generaciones región hace por dos familias que inmigran. Debido a que la esquizofrenia comienza temprano en la vida, provoca alteraciones significativas y duraderas; hace grandes exigencias de la atención hospitalaria, y requiere cuidado clínico en curso, rehabilitación y servicios de apoyo, el costo financiero de la enfermedad en los Estados Unidos se estima que supera el de todos los cánceres combinados. En 1990, los costos directos e indirectos de la esquizofrenia se estiman en $ 33 mil millones. El locus de la atención ha cambiado dramáticamente en los últimos 40 años a partir largo plazo la atención hospitalaria a la atención hospitalaria aguda y servicios basados en la comunidad. En 1955, alrededor de 500.000 camas de hospital en los Estados Unidos fueron ocupadas por los enfermos mentales, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de esquizofrenia, cifra que está ahora bajo 250.000.

La desinstitucionalización se ha reducido drásticamente el número de camas en los centros de detención, pero una evaluación global de las consecuencias de la desinstitucionalización es desalentadora. Muchos pacientes simplemente se han trasladado a las formas alternativas de cuidado de la custodia (en vez de a un tratamiento o de rehabilitación), incluyendo el cuidado de ancianos y arreglos de vivienda mal supervisadas. Otros han sido puestos en libertad a las comunidades a menudo no pueden o no quieren proporcionar los requisitos mínimos para la atención clínica o apoyo humanitario. Para los pacientes más afortunados de la carga de la atención se ha desplazado hacia la familia, la creación de una dificultad extrema para un gran número de familias en este país. La estimación de la carga financiera global para estas familias oscila entre $ 2 a 2,5 mil millones. El paciente menos afortunados o bien puede no tener lugar para vivir, se ven obligados a vivir en condiciones de aislamiento y desesperanza, o terminar en la cárcel.

Los pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia se informa que constituyen 33 a 50 por ciento de estadounidenses sin hogar. El cuidado administrado ejerce una presión adicional para reducir la utilización cama mientras que las comunidades siguen siendo marginalmente preparadas y existe una escasez relativa de los sistemas de cuidado alternativo. La continuidad de la atención, que incluyen sistemas asertivas programas de divulgación y viviendas tuteladas y atención de emergencia, proporcionar una alternativa eficaz a la atención hospitalaria para muchos pacientes, pero los costos son sustanciales, y simplemente cambiar el precio de los sectores empobrecidos de hospitales públicos no ha demostrado ser factible.

ETIOLOGÍA

El proceso etiológico o procesos por los que un agente causal crea la patofisiología de la esquizofrenia no se conoce todavía. Sin embargo, una buena parte se sabe acerca de los factores de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia, lo que conduce a inferencias directas sobre etiopatopsicologico posibles. Los estudios de familias, gemelos y adoptiva hace mucho tiempo han documentado una contribución robusta de los factores genéticos en la etiología de la esquizofrenia, con factores genéticos establecidos como relevantes para algunos, quizá todos, los casos. Sin embargo, no se conoce todavía qué genes están implicados o cómo las proteínas que producen contribuir a la patofisiología de la esquizofrenia. Recientes análisis de ligamiento han hecho progresos sustanciales hacia la identificación de una posible ubicación en el cromosoma 6, y también han aportado indicios preliminares de nuevas contribuciones genéticas asociadas con los cromosomas 4, 8, 15, y 22. Otros marcadores de primeras influencias, incluidas las complicaciones gestacionales y el nacimiento, la exposición a las epidemias de gripe, incompatibilidad Rhesus (Rh), el hambre, y un exceso de nacimientos de invierno, también sugieren un proceso patológico del neurodesarrollo en la esquizofrenia, sin embargo, también aquí, el fisiopatológico exacto mecanismos asociados con estos factores de riesgo no se conocen. Hay informes interesantes que un subgrupo de pacientes con el componente volátil de la enfermedad, según lo evaluado por el síndrome de déficit, no comparten el exceso de luz del invierno, sino más bien mostrar un exceso de luz de verano, lo que sugiere la posibilidad de que una entidad patológica separada dentro el síndrome de la esquizofrenia. Una serie de especulaciones sobre los mecanismos virales e inmunológicos, a veces plantea como una explicación de la temporada de factor de riesgo de parto, son plausibles, pero no existe un mecanismo inmunológico o virus se ha establecido como un factor etiológico en la esquizofrenia. Por último, el abuso de sustancias ha sido identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia.

Un tema central conceptual en la investigación de la etiología de la esquizofrenia es si la esquizofrenia es un desarrollo neurológico o un desorden neurodegenerativo. Es la causa de la esquizofrenia se encuentra en el hecho de que el desarrollo normal del cerebro, o es que se encuentran en un proceso de enfermedad que altera un cerebro normalmente desarrollado. Ambas opciones, o una combinación de estas opciones, puede ser cierto debido a que el síndrome de la esquizofrenia representa probablemente más de un proceso de la enfermedad, o una alteración del desarrollo puede aumentar el riesgo de la aparición posterior de la enfermedad. Aunque Kraepelin creía que la esquizofrenia tiene un inicio más temprano y era un trastorno crónico deteriora, el examen de la evolución clínica de la enfermedad no ha sido útil para aclarar esta cuestión. Sutiles manifestaciones neurológicas, disfunción cognitiva y trastornos de afectar a menudo se presentan en las primeras etapas de la enfermedad, por lo general antes de la aparición de alucinaciones y delirios, y tal vez desde el nacimiento. Sin embargo, no está claro si estas anomalías reflejan el desarrollo anormal del cerebro o son las consecuencias de una lesión temprana a un cerebro normal. Tampoco está claro si la imagen mórbida temprana avanza hacia la plena manifestación de psicosis o si la morbilidad temprana representa un estado de vulnerabilidad susceptibles a la expresión de la psicosis en el contexto de una lesión posterior, o estresantes nuevas demandas sobre la cognición y las habilidades interpersonales más tarde en la adolescencia y principios de la edad adulta. Es evidente que el proceso de la enfermedad usualmente mesetas dentro de los primeros 5 a 10 años de psicosis y hace deterioro progresivo no manifiesto a lo largo de su curso. Tardía de la vida mejora, quizá basado en una disminución en la intensidad de la componente psicótico de la enfermedad, es más típico que la progresión continua.

Un punto de vista alternativo, que ha producido resultados algo menos ambiguos, es la investigación neuropatológico de la esquizofrenia. Aunque hay informes esporádicos de glosas en los cerebros de esquizofrénicos, lo que puede indicar la presencia de un proceso de enfermedad neurodegenerativa y la respuesta subsiguiente neuropatológico, la preponderancia de la evidencia actual es consistente con la hipótesis de que la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo. De especial importancia en este sentido son los hallazgos neuropsicológicos, cognitivos psicológicos y de neuroimagen en los casos de primer episodio, que tienden a ser similares a los hallazgos en los casos más crónicos y, en los pocos estudios longitudinales, tienden a no progresar. Quizás incluso más decisivo son anomalías en las características morfológicas, que se cree que son de naturaleza evolutiva y están asociados con al menos algunas formas de esquizofrenia. Tales hallazgos gama de anormalidades en el desarrollo periférico, tal como la formación de dedo cresta de la migración anormal de las células a los hitos del desarrollo anormal del cerebro, tales como la asimetría del plano temporal. La consistencia con la que el punto de datos conocida a desviaciones tempranos en el desarrollo del sistema nervioso central ha sido útil para centrar la teoría y la labor de investigación.

La explosión de información sobre la neurobiología del desarrollo del cerebro ha dado lugar a un nuevo conocimiento considerable sobre los posibles mecanismos de influencias patógenas.

Ahora está claro que las desviaciones sutiles en el desarrollo del cerebro podrían crear disfunciones asociadas con comportamientos específicos. Hallazgos postmortem de anomalías en la formación de la placa neural, lo que sugiere una desviación en la migración celular programada o menor densidad celular, proporcionar apoyo intrigante para la proposición de que el proceso de desarrollo que establece citoarquitectura normal del cerebro pudo haber ido mal en la esquizofrenia. Otro punto de vista es que el cerebro se haya establecido redundancia extensiva durante los años de desarrollo, y que la puesta a punto necesaria para el funcionamiento eficiente implica la eliminación de ciertas células nerviosas y muchas de las sinapsis que conectan las células. El hecho de no podar adecuadamente las células nerviosas y las sinapsis, o errar en la selección para la poda puede, en teoría, la base disfunciones que más tarde conducen a los síntomas de la esquizofrenia. Alteración de la migración de células nerviosas o poda son especulativas, sino ilustrar posibles mecanismos por los cuales los factores de riesgo que pueden alterar el desarrollo normal del cerebro en la esquizofrenia.

Principales hipótesis con respecto a la relación causal incluyen la expresión alterada de genes, factores neuroinmunovirologia, y el nacimiento y complicaciones del embarazo, tales como el daño hipóxico o neurotóxicos.

Alteraciones en la expresión de genes esquizofrenia y trastornos relacionados a la esquizofrenia (es decir, esquizotípico, esquizoide, paranoide y trastornos de personalidad, trastorno esquizofreniforme y trastornos psicóticos no afectivos otros) se producen a un ritmo mayor entre los familiares biológicos de los pacientes con esquizofrenia. Esta tasa aumenta más dramáticamente ilustrada en el caso de los gemelos monocigóticos, que tienen una dotación genética idéntica y una tasa de concordancia para la esquizofrenia entre 40 y 50 por ciento. Esta tasa es cuatro a cinco veces la tasa de concordancia en gemelos dicigóticos o la tasa de incidencia se encuentran en otros familiares de primer grado (es decir, hermanos, padres o hijos). El papel de los factores genéticos también se refleja en la caída en la aparición de la esquizofrenia entre los parientes de segundo y tercer grado, en los que se podría hipotetizar una disminución de la carga genética. El hallazgo de una mayor tasa de esquizofrenia entre los parientes biológicos de una persona adoptada de despedida que desarrolla esquizofrenia, en comparación con los parientes adoptivos, que no biológicos posterior el paciente ha añadido un mayor apoyo a la evidencia abrumadora estudio genealógico y sugiere un gemelo genético significativo contribución a la etiología de la esquizofrenia. Sin embargo, los datos de los gemelos monocigóticos demuestran claramente el hecho de que los individuos que son genéticamente vulnerables a la esquizofrenia no se convierten inevitablemente en esquizofrénico, factores ambientales deben participar en la determinación de un resultado esquizofrenia. Si un modelo de vulnerabilidad y responsabilidad de la esquizofrenia es correcto en su postulación de un efecto ambiental, entonces otros factores ambientales biológicos o psicosociales pueden prevenir o provocar esquizofrenia en las personas genéticamente vulnerables. Posibles factores ambientales incluyen los factores de riesgo descritos, así como los factores psicosociales.

Un obstáculo importante para delinear qué genes están implicados en la esquizofrenia es el hecho de que el modo de transmisión genética en la esquizofrenia se desconoce. Ningún modelo actual (por ejemplo, solo gen dominante o recesivo, poligénica y multifactorial o rasgo latente) representa satisfactoriamente los datos. Determinar el modo de transmisión en un trastorno genético putativo requiere un fenotipo conocido y homogeneidad genética a través de las genealogías. Ninguna de estas condiciones se cumple en la esquizofrenia. Para entender la etiología de la esquizofrenia, que eventualmente será necesario identificar los genes reales y sus productos, y para evaluar su expresión en el cerebro.

La delimitación de las diferentes manifestaciones fenotípicas de los genes esquizofrénicos o marcadores de los fenotipos es crucial, tanto para la determinación de los casos y en el movimiento de investigación genética más estrecha con los efectos neuronales de los genes relacionados con la esquizofrenia.

Las medidas de suaves movimientos de seguimiento ocular (SPEM), procesamiento de información (por ejemplo, la tarea de ejecución continua y la duración de la prueba forzada de atención), y de compuerta sensorial son los marcadores candidatos más prominentes. Estas medidas se han encontrado para distinguir los probandos esquizofrénicos y sus familiares biológicos de los grupos de control. Del mismo modo, los pacientes y sus familiares biológicos son más propensas que los grupos de comparación para no inhibir la respuesta neuronal a estímulos repetidos (medido por una amplitud de pico de la señal eléctrica en alrededor de 50 milisegundos). El P50 conmutación sensorial marcador fenómenos es de particular interés, ya que capta una propiedad básica neuronal cuya disfunción podría explicar la patofisiología esquizofrénico. En una reciente solicitud de un defecto en un mecanismo neuronal que regula la respuesta a los estímulos auditivos se utiliza para definir un fenotipo de la esquizofrenia, y la vinculación positiva se encontró en un área del cromosoma 15 con marcadores cerca del sitio de la una 7 del receptor nicotínico. Este receptor se cree que median la inhibición normal de la respuesta auditiva evocada a la segunda de estímulos emparejados.

Se ha demostrado sumamente difícil de pasar de evidencia que confirma una contribución genética a la etiología de la esquizofrenia para pruebas que implican a los genes específicos de la enfermedad. Sin embargo, el área de la investigación genética es muy prometedora porque hay pruebas inequívocas de una contribución genética a algunos, tal vez todas, las formas de la enfermedad. Existe actualmente una explosión de conocimiento y técnicas relevantes a descubrir la base genética para la enfermedad humana. El análisis de ligamiento ha movido rápidamente desde unos pocos sondas marcador a los bancos de cientos, y el genoma entero pronto será examinada con sondas espaciados a lo largo de todos los cromosomas. Técnicas analíticas han sido desarrollados para evaluar los trastornos poligenéticos, y técnicas de genes subestructura ahora permitir a los investigadores se centran en genes candidatos encontrados para distinguir cerebros esquizofrénicos.

Neuroinmunovirologia Inmune y las hipótesis viral de la esquizofrenia son tan antiguos como el conocimiento científico en estas áreas. Que un virus podría causar una enfermedad neuropsiquiátrica se confirmó cuando Pasteur aisló el virus de la rabia en 1881. Pero la esquizofrenia no es una encefalitis aguda o una infección fulminante, sino que implica mecanismos fisiopatológicos más sutiles, que hacen que sea más difícil establecer etiología. Además, los datos epidemiológicos apoyar una teoría infecciosa, aunque interesante, es débil. La esquizofrenia puede tener un gradiente norte sur prevalencia en el hemisferio norte (sur a norte en el hemisferio sur), puede ser endémica en algunas zonas (por ejemplo, el norte de Suecia), tiene un exceso de luz del invierno, y, de forma similar a la esclerosis múltiple, tiene discordancia gemelo monocigóticos. Sin embargo, ha sido difícil llevar a cabo estudios definitivos de hipótesis inmunovirologico porque cualquier marcador potencial de un proceso inmunológico o viral asociada con la esquizofrenia es aplicable a sólo algunos casos de esquizofrenia y está sujeto a la interpretación como debido a las condiciones asociadas con la enfermedad (por ejemplo, , el hacinamiento de los pacientes crónicos hospitalizados, la exposición de los pacientes crónicos que viven en bajas condiciones socioeconómicas y los malos hábitos de salud).

Teorías virales siguen siendo populares a pesar de la dificultad de validar cualquier versión particular.

Su popularidad deriva del hecho de que varias teorías virales específicos tienen el poder de explicar la localización particular de patología necesario tener en cuenta una serie de manifestaciones en la esquizofrenia sin encefalitis febril manifiesta. Los seis modelos generales patógenas de fisiopatología viral e inmunes relevantes para la esquizofrenia se describen a continuación.

La infección retroviral Un retrovirus puede insertarse en el genoma y por lo tanto lo que podría alterar iniciar una contribución genética a la esquizofrenia. Se postula que los insertos de retrovirus sí mismo en el genoma y altera la expresión de los genes propios del hospedador y los genes de la descendencia del huésped hacia el desarrollo de la esquizofrenia (hipótesis virogene). No hay evidencia en la actualidad para apoyar la teoría retrovirus de la esquizofrenia, y al menos un estudio ha fracasado en encontrar asociadas a retrovirus enzimas que podrían estar presentes en una infección activa, pero no en un escenario virogene.

Investigadores viral o infección activa Muchos postulado que los virus con una afinidad por el sistema nervioso central está involucrado en la etiología de la esquizofrenia. Se plantea la hipótesis de que un virus neurotrópico infecta las células nerviosas en partes discretas del cerebro y causa alteraciones sufridas en el funcionamiento de los sistemas neuronales implicados, o que los subproductos de una infección viral tienen efectos tóxicos directos sobre el funcionamiento de las células nerviosas. Anormales índices inmunológicos han sido reportados en la esquizofrenia y podría ser indicativo de un proceso infeccioso activo, sin embargo, la mayoría de los investigadores consideran el factor viral a ser un evento temprano que resulta en daño cerebral subsiguiente, que en los gemelos tiene un efecto de larga duración.

Una formulación alternativa de esta hipótesis se basa en la observación de que el virus puede infectar el cerebro, con manifestaciones de enfermedades de fondo que muestra sólo muchos años más tarde. En teoría, esto podría ser responsable de las manifestaciones sutiles tempranos frecuentemente observados en pacientes esquizofrénicos, que son seguidos por manifestaciones más intensas de síntomas 10 a 30 años más tarde.

Un reto importante para cualquier formulación de la hipótesis de la infección viral actual o activa es la ausencia de evidencia directa que justifique una etiología viral, incluyendo la falta de signos físicos de la encefalitis (por ejemplo, infiltrado linfocitario) en el tejido postmortem y la incapacidad de recuperar o aislar una agente putativo.

La infección viral más allá de esta hipótesis postula un virus que infecta ciertos tejidos del cerebro ya sea temprano en la vida para crear una vulnerabilidad a la esquizofrenia o como un mecanismo causal de los procesos de enfermedad inicial que posteriormente conducen a la imagen de la esquizofrenia clásica.

El daño tisular resultante produce alteraciones de larga duración en los sistemas neuronales, que conduce a manifestaciones esquizofrenia sin infección viral persistente. Gliosis, a veces se observa en el tejido postmortem, sería compatible con la proposición de una infección viral antes, y también ayudar a explicar el hecho de que los signos de encefalitis normalmente no se observó en el tejido cerebral postmortem de pacientes de esquizofrenia. Un número limitado de experimentos no han tenido éxito en el uso de material de cerebro de pacientes esquizofrénicos como una fuente para la transmisión de sistema nervioso central (CNS), la infección viral en el tejido cerebral de otras especies. Aunque muchos virus no hacerlo fácilmente especies cruzadas, estos estudios prestan algún apoyo a la proposición de que, incluso si un virus es relevante para la etiología de la esquizofrenia, no está causando una infección activa en el momento de la muerte del paciente.

Viralmente Activado Inmunopatología uno de dos mecanismos generales que se propone en esta categoría. El primero se basa en la observación de que los virus son normalmente endógena en el cerebro humano y se discontinua o focalmente distribuidos en el cerebro. La reactivación periódica viral de estos focos normalmente no da lugar a los síntomas psicóticos. Sin embargo, en un individuo con un genéticamente o ambientalmente determinó que la respuesta inmunológica anormal a los virus, se plantea la hipótesis de que la reactivación viral podría dar lugar a una inducción de la psicopatología esquizofrénica. Esta teoría se refiere a los productos de la inmunorreactividad, tales como el interferón alfa, como los mediadores de la influencia patógena. Hay poca evidencia directa para apoyar esta hipótesis, pero cuenta con el apoyo indirecto de los hallazgos de anomalías en la capacidad de respuesta de interferón alfa en pacientes esquizofrénicos en comparación con los controles normales.

El segundo mecanismo de esta categoría es que el virus puede inducir el host no reconocer sus propios tejidos como "auto" y, como consecuencia, montar una respuesta inmune destructiva contra ellos. El virus puede hacer esto mediante la alteración de algún componente celular, tal como normalmente crípticos proteínas neuronales de la superficie celular, haciendo que para estimular una respuesta del huésped. Una respuesta citotóxica o anticuerpo podría causar interferencia directa de la función de las células nerviosas por cualquiera de destrucción de las células o, en el caso de las proteínas receptoras, la neurotransmisión alterada.

La patología autoinmune inducción mencionada viral de una patología autoinmune es un ejemplo de este modelo patogénico. La esquizofrenia también ha planteado la hipótesis de que es una enfermedad autoinmune idiopática, tales como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico; en el que, por razones que no están del todo claras pero probablemente implican genética, algunos tejidos no son reconocidos como auto y convertirse en el objetivo de la respuesta inmune.

Influencias secundarias: la exposición intrauterina a la infección materna Varios estudios epidemiológicos han reportado que las mujeres que están expuestas a epidemias de gripe durante el segundo trimestre del embarazo son más propensas a dar a luz a hijos que tienen un mayor riesgo para la esquizofrenia. Esta observación plantea la posibilidad de que algún atributo de la infección materna como la fiebre o la activación de citoquinas perturbates desarrollo normal del cerebro durante el período de migración activa de células neuronales. Este ángulo etiológico interesante ha sido recientemente cuestionada por estudios que intentan evaluar si la madre se infectó en realidad, en lugar de simplemente ser expuesto a una epidemia. Tal determinación de los casos podría fortalecer el hallazgo, pero en la actualidad este tipo de estudios sólo puede ser válidamente realizada mediante un diseño prospectivo y contemporáneas técnicas de diagnóstico serológicas y moleculares.

Complicaciones en el parto y el embarazo Los bebés nacidos con antecedentes de complicaciones del embarazo o del nacimiento corren un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia en la edad adulta. La razón de esto no se ha establecido. Las siguientes explicaciones plausibles, que no son mutuamente excluyentes, orientar la investigación actual.

1. Los genes que crean vulnerabilidad para la esquizofrenia también puede alterar el desarrollo embrionario temprano de una manera que conduce a una mayor probabilidad de complicaciones gestacionales y el nacimiento.

2. Influencias adversas sobre el desarrollo del cerebro durante la gestación temprana crear un riesgo de complicaciones en el parto ambos y la esquizofrenia. El papel potencial de la incompatibilidad Rh como un factor de riesgo para la esquizofrenia es un ejemplo interesante de esta propuesta.

3. Complicaciones gestacionales o nacimiento puede causar daño hipóxico. Las regiones cerebrales más frecuentemente implicados en la esquizofrenia como una desviación (por ejemplo, el hipocampo) son algunas de las áreas en el cerebro en desarrollo que son más sensibles a la hipoxia.

FISIOPATOLOGÍA

La esquizofrenia es una enfermedad del cerebro. Sin embargo, es más fácil hacer que esta afirmación para documentar las desviaciones reales en fisiología del cerebro. Puesto que la enfermedad representa una perturbación en algunas, pero no todas, las funciones del cerebro, es razonable suponer que las áreas específicas o circuitos neuronales del cerebro están involucrados y que las manifestaciones de la esquizofrenia debe implicar necesariamente el procesamiento alterado de información fisiológica; este procesamiento alterado que, a su vez, dependerá de las perturbaciones de propiedades citoarquitectura, bioquímica, o electrofisiológicos de los sistemas neurales.

A lo largo de la mayor parte de este siglo examen post-mortem de tejido cerebral ha sido la principal fuente de datos con relevancia para la neuroanatomía de la esquizofrenia.

Las primeras referencias a la esquizofrenia como "el cementerio de la neuropatología" no era debido a la falta de hallazgos neuropatológicos, sino más bien debido a la falta de un patrón discernible en los hallazgos patológicos observados con frecuencia y la posibilidad de que las desviaciones eran artefactos de naturaleza o fue consecuencia, más que una causa, de la enfermedad. Por ejemplo, trauma en la cabeza y las infecciones virales que afectan al cerebro sería más común en los abarrotados hospitales de custodia que en los grupos de comparación típicos. Además, el uso generalizado de los fármacos neurolépticos en el tratamiento de la esquizofrenia introducido irregularidades adicionales en la investigación de la fisiopatología del cerebro. Por último, el conocimiento del cerebro-conductuales relaciones no se detallan suficientemente como para guiar la investigación neuropatológico durante gran parte de este siglo.

Los científicos siempre han sido muy conscientes de la necesidad de que el desarrollo de técnicas no invasivas para estudiar el funcionamiento del cerebro de los pacientes que viven. Esto es particularmente importante en la falta de modelos animales válidos. Durante la tercera mitad de este siglo, neumoencefalografia (PEG) proporcionan evidencia sustancial para ventrículos cerebrales agrandados, lo que sugiere tejido disminuida en la esquizofrenia en comparación con los controles. Electroencefalografía (EEG), siempre información sobre la actividad eléctrica de superficie cortical, pero tampoco PEG ni técnicas de EEG podría proporcionar una evaluación integral del funcionamiento del cerebro humano.

El desarrollo de la estructura (por ejemplo, tomografía axial computarizada [TC] y resonancia magnética [MRI]) y funcionales (por ejemplo, emisión, positrones [PET], emisión de fotón único tomografía computarizada [SPECT], resonancia magnética funcional, magnetoencefalografía, y la espectroscopia por RM ) en las técnicas de imagen in vivo han hecho una vista más detallada de la estructura y fisiología del cerebro posible. Estas técnicas se han vuelto disponibles en un momento en una mejor comprensión de las interconexiones entre las estructuras corticales y subcorticales y sus implicaciones para las relaciones cerebro-conducta está saliendo de los estudios preclínicos del cerebro. Estudios de TC han replicado la observación de PEG ventrículos agrandados y además han demostrado que una proporción sustancial de pacientes esquizofrénicos, en comparación con los controles normales, muestran una mayor ampliación sulcal. Estos resultados sugieren que los pacientes esquizofrénicos pueden tener tejido relativamente menos cerebro, una condición que podría representar un fallo en el desarrollo o la pérdida subsiguiente de tejido. Con su resolución mejorada materia gris y blanca, la RMN es capaz de proporcionar una evaluación más detallada de las estructuras específicas del cerebro. Los estudios que emplean MRI han encontrado evidencia en pacientes esquizofrénicos para disminución de la materia gris cortical, especialmente en la corteza temporal, disminución del volumen de las estructuras del sistema límbico, (por ejemplo, la amígdala, el hipocampo, y parahipocampo) de volumen, y el aumento de los núcleos de los ganglios basales. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de examen neuropatológico de tejido postmortem, incluyendo el examen ultraestructural, que en algunos casos indica la pérdida de células, la desalineación de las células, la estructura intracelular alterada y la expresión de proteínas, o gliosis.

Hallazgos estructurales pueden ayudar a aclarar el significado de los patrones alterados de la función. Estudios de imágenes funcionales han documentado patrones anormales de metabolismo de la glucosa o el flujo de sangre durante la ejecución de determinadas tareas cognitivas. Estas técnicas también son capaces de proporcionar información sobre la neuroanatomía funcional de los diversos complejos de síntomas que caracterizan a los pacientes con esquizofrenia, con evidencia preliminar que sugiere una asociación diferencial de índices funcionales con los síntomas psicóticos positivos y síntomas negativos primarios, duraderas (Fig. 12.1-1 y la fig. 12,1-2). Figura 12.1-1 secciones axiales que muestran áreas cerebrales con actividad aumentó significativamente durante las alucinaciones auditivas verbales en el estudio en grupo. Los resultados funcionales (PET umbral en Z> 3,09, P <0,001, en función de la unidad de distribución normal) se muestran en color, superpuesta a una sola estructural en T1 imágenes por resonancia magnética (IRM) que se ha transformado en el espacio de Talairach para referencia anatómica. Los números de sección se refieren a la distancia desde la línea de comisura anterior-comisura posterior, con números positivos de ser superior a la línea. Las zonas de activación se extienden en la amígdala bilateral, y en la corteza orbitofrontal derecha. Aunque estas regiones de extensión son consistentes con el componente límbico paralímbico de actividad durante las alucinaciones, y puede contribuir a conducir y afectar, en este contexto, afirmaciones definitivas no se puede hacer en ausencia de máximos discreta. (Reproducido con permiso de Silbersweig DA, Stern E, C Frith, C Cahill, A Holmes, Grootoonk S, J Seaward, P McKenna, SE Chua, Schnorr L, et al: A neuroanatomía funcional de las alucinaciones en la esquizofrenia Naturaleza 378:1769 , 1995.) (Ver lámina en color 7.) FIGURA 12.1-2 Hay una diferencia significativa en O15 actividad en la corteza prefrontal y parietal durante la ejecución de una tarea de discriminación auditiva y déficit en pacientes no deficitaria, con los pacientes de déficit de haber disminuido la actividad en estas regiones. (Cortesía de A. Lahti, Maryland Psychiatric Research Center, Baltimore, MD.) (Ver lámina en color 7.)

Hoy en día el conocimiento de la fisiopatología de la esquizofrenia se adquiere a partir del estudio de los temas de vida mediante el uso de imágenes estructurales y funcionales y evaluación de los síntomas anatómicamente relevantes y las técnicas neuropsicológicas. Estas tecnologías se complementan con los avances en la postmortem bioquímicos, moleculares, y evaluaciones estructurales para probar neuroanatómico cada vez más sofisticado y teorías bioquímicas de la esquizofrenia.

Las principales teorías neuroanatómicas lo largo de los últimos 20 años ha habido una evolución gradual a partir de la conceptualización de la esquizofrenia como un trastorno que involucra áreas discretas del cerebro a una perspectiva que considera a la esquizofrenia como un desorden del cerebro circuitos neuronales. Estos modelos de circuitos neurales de la patofisiología de la esquizofrenia postulan que, o bien una estructura o una lesión funcional altera la integridad funcional de todo el circuito. Hay varios factores que han contribuido a este cambio de perspectiva. En primer lugar, la delimitación de la neuroanatomía de las vías de neurotransmisores diferentes ha llevado a una mayor apreciación de la forma en diferentes regiones del cerebro están conectados unos con otros y cómo las estructuras corticales y subcorticales son capaces de regular la función recíprocamente el uno del otro. Por ejemplo, la identificación de las vías dopaminérgica mesolímbica y mesocortical contribuido al desarrollo de hipótesis neuroanatómicas que implican a la corteza prefrontal y el sistema límbico en la patofisiología de la esquizofrenia. El tratamiento más detallado de las vías recíprocas de regulación entre la corteza prefrontal y el sistema límbico, en particular el hipocampo, condujo a formulaciones más recientes de estas hipótesis, en la que los modelos neuroanatómicos límbica y prefrontal de la esquizofrenia se han integrado en una única teoría unificadora del neurodesarrollo de la esquizofrenia . Estas hipótesis propone que una lesión temprana del desarrollo de las vías dopaminérgicas a los resultados de la corteza prefrontal en la perturbación de ambos prefrontal y la función del sistema límbico, y conduce a los síntomas positivos y negativos y las deficiencias cognitivas observadas en pacientes con esquizofrenia.

Corteza prefrontal y el sistema límbico hipótesis son las hipótesis predominantes neuroanatómicas de la esquizofrenia. La demostración de la disminución de los volúmenes de materia gris o blanca prefrontal, la corteza prefrontal anormalidades interneuron, perturbado metabolismo prefrontal y el flujo sanguíneo, la disminución de los volúmenes de la corteza entorrinal y el hipocampo, y el desorden o la migración anormal de las neuronas del hipocampo y entorrinal proporcionan un fuerte apoyo para la participación de estos regiones del cerebro en la patofisiología de la esquizofrenia. En el contexto de la hipótesis de circuitos neuronales que unen la corteza prefrontal y el sistema límbico, los estudios que demuestran una relación entre hipocampo anomalías morfológicas y alteraciones en el metabolismo de la corteza prefrontal o función son particularmente interesantes.

Un segundo factor que contribuye a la adopción de un marco conceptual circuito neural ha sido la mayor comprensión de cómo el cerebro está organizado en microcircuitos locales, que consisten en las conexiones entre las neuronas aferentes y eferentes y las interneuronas, y macrocircuits. Un ejemplo de estos últimos son los segregados paralelas basales talamocorticales ganglios-circuitos neuronales, que conectan la corteza cerebral con el tálamo a través de los ganglios basales. Cada uno de estos circuitos es la hipótesis de subserve un rango discreto de funciones. Varios investigadores han utilizado estos circuitos como punto de partida para sus hipótesis de fisiopatología esquizofrénico. Estas hipótesis difieren entre sí principalmente en su punto de énfasis. Por ejemplo, la integración de datos procedentes de estudios en animales y los estudios de imagen neuroconductuales, funcional y estructural en los seres humanos, se ha planteado la hipótesis de que la disfunción de las subyace cingulada anterior basal circuitos tálamo-corticales gangliar la producción de síntomas psicóticos (Fig. 12.1-1) y disfunción de los circuitos subyace prefrontal dorsolateral de la producción primaria de los síntomas negativos persistentes o déficit (Fig. 12.1-2). Disfunción en uno de estos circuitos pueden ser independientes de la disfunción en el otro.

P> Un tercer factor ha sido la elucidación de las bases neuronales de las funciones cognitivas observadas a verse afectada en pacientes con esquizofrenia. La observación de la relación entre las alteraciones Wisconsin Card Sort Test (WCST) el rendimiento y disminución de flujo sanguíneo corteza prefrontal y la disminución del volumen del hipocampo proporciona un fuerte apoyo para la validez de la corteza prefrontal o límbicas modelos neuroanatómicos del sistema. Del mismo modo, el trazado de los circuitos neuronales para el lenguaje y la atención o el tratamiento de la información han influido en la conceptualización de la fisiopatología de la esquizofrenia. El circuito lenguaje clásico, que incluye las áreas de Wernicke y de Broca y sus correspondientes estructuras corticales y subcorticales, se ha planteado la hipótesis de participar en la producción de alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento formal positiva. Esta hipótesis es la alternativa más importante a la hipótesis cingulada anterior para los síntomas positivos. La implicación de este circuito, al menos para las alucinaciones auditivas, se ha documentado en una serie de estudios de imágenes de contraste frente a los pacientes con alucinaciones nonhallucinating.

Anormalidades de atención y procesamiento de la información de forma rutinaria en los pacientes con esquizofrenia. El tipo de anomalías variar de perturbaciones en conmutación sensorial a alteraciones en el procesamiento de la información visual. Los impedimentos últimas han sido argumentado de forma selectiva en relación con los síntomas negativos. La superposición entre las regiones del cerebro que han sido implicados en la producción de los síntomas negativos y el circuito de procesamiento de la información visual neural, que incluye parietal inferior y superior y la corteza prefrontal, caudado y el núcleo talámico, y el sistema activador reticular, proporciona una justificación para el neuroanatómico relación entre estas dos dimensiones de la esquizofrenia y un marco conceptual para futuros estudios de la neuroanatomía de los síntomas negativos.

El desarrollo de la hipótesis de circuitos neuronales ofrece enormes ventajas a la investigación de la neuroanatomía de la esquizofrenia. En primer lugar, estas hipótesis reflejar con mayor precisión la organización real del cerebro. En segundo lugar, los modelos de hipótesis de circuitos neuronales puede ser desarrollado para investigar cómo las perturbaciones de la función del circuito puede conducir a signos y síntomas de la esquizofrenia. Modelos neuronales de circuito se han creado tanto para las manifestaciones cognitivas y los síntomas de la esquizofrenia.

En tercer lugar, las hipótesis de circuitos neuronales proporcionan un marco conceptual para los estudios de prueba de hipótesis y optimizar la interpretación de la información obtenida a partir de imágenes del cerebro en curso y estudios postmortem. Finalmente, el uso de modelos de circuitos neuronales implica regiones del cerebro, tales como el tálamo y el cerebelo, que no suelen conceptualizarse como central para la neuroanatomía de la esquizofrenia.

Información importante teorías bioquímicas se procesa en las redes neuronales a través de la transmisión de una señal eléctrica de una célula nerviosa a través de su axón y a través de las sinapsis receptores postsinápticos en otros componentes de las células nerviosas. Las células nerviosas en general, reciben, procesan y envían señales desde y miles de otras células.

La transmisión de la señal a través de la sinapsis y el procesamiento de la señal dentro de una célula implica una serie compleja de eventos bioquímicos que requieren grandes cantidades de energía, e incluyen la expresión génica y la síntesis y degradación de proteínas. Es evidente que la función fisiológica en el cerebro implica cualquier sistema de la química de dicho sistema, y que la disfunción puede emanar de estos procesos bioquímicos. Por consiguiente, es natural suponer que la bioquímica del cerebro desempeña un papel fundamental en los trastornos de la función cerebral implicados en la esquizofrenia. El paso de un concepto general de la bioquímica de la esquizofrenia a las teorías específicas se basa en dos fuentes principales de conocimiento. El primero es la comprensión cada vez mayor de la comunicación intracelular de la membrana celular hasta el núcleo y el material genético de la célula y de la comunicación intercelular a través de los diversos sistemas de neurotransmisores del cerebro. La segunda fuente es el conocimiento del mecanismo de acción de los fármacos que pueden inducir comportamientos similares a la esquizofrenia o que alteran la expresión de los síntomas en los pacientes con esquizofrenia. Nuestro conocimiento de la comunicación celular y las acciones farmacológicas de los fármacos antipsicóticos han conducido a hipótesis bioquímicas que incluyen la dopamina, la serotonina noradrenalina, acetilcolina, glutamato, y varios péptidos neuromoduladores y sus receptores. Debido a que hay muchas posibilidades, es importante para entender el desarrollo general de una hipótesis bioquímica de la esquizofrenia, de los cuales la hipótesis de la dopamina es el más destacado y duradero.

La dopamina y la Esquizofrenia La hipótesis de la esquizofrenia hyperdopamineric surgió a partir de dos conjuntos de observaciones de acción de los fármacos relacionados con el sistema dopaminérgico. Fármacos que aumentan la actividad de la dopamina del sistema, tal como la d-anfetamina, cocaína, levodopa (Larodopa), y el metilfenidato (Ritalin), puede inducir una psicosis paranoide que es similar a algunos aspectos de la esquizofrenia. Cuando se administra a pacientes esquizofrénicos, estos compuestos pueden producir un empeoramiento transitorio de los síntomas, especialmente en el área de las alucinaciones, delirios y trastornos pensamiento. En contraste, los fármacos que comparten la capacidad para bloquear los receptores postsinápticos de dopamina reducir los síntomas de la esquizofrenia. La evidencia sustancial apoya el papel de bloqueo de la dopamina postsináptica como un factor iniciador en una cascada de acontecimientos responsables del modo de acción terapéutica de los fármacos antipsicóticos. Otros mecanismos, tales como bloqueo de despolarización, se han implicado como posibles explicaciones para efectos antipsicóticos a largo plazo. Que estas acciones son en realidad corrector para la alteración fisiopatológica en la esquizofrenia es sugerido por el hecho de que la dopamina de medicamentos estimulantes pueden empeorar los síntomas esquizofrénicos o inducir psicosis. Esta lógica de la función de exceso de dopamina, en particular para los aspectos de síntomas cognitivos y positivos de la esquizofrenia, es convincente.

Sin embargo, a pesar de la evidencia convincente para el papel de la dopamina en la esquizofrenia, la hipótesis ha resultado problemático. Los estudios clínicos a través de una amplia gama de índices de metabolismo de la dopamina se han caracterizado por una marcada variabilidad en los resultados. La prueba clínica más decisiva de la hipótesis ha sido a nivel de la acción del fármaco observada y la manipulación del síntoma. Estudios destinados a la medición de concentraciones anormales de la dopamina o sus metabolitos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo se enfrentan a problemas que son casi insuperable. En los compartimentos de líquidos de gran tamaño, las alteraciones en el metabolismo de la dopamina asociada con la esquizofrenia representará una contribución menor al índice en particular del metabolismo de la dopamina; líquido cefalorraquídeo necesariamente proporciona un resumen de la actividad total del cerebro, la mayoría de los cuales no se considera afín a la esquizofrenia, y la sangre y orina proporcionar índices aún más indirectos.

Estudios de imágenes funcionales proporcionan evidencia indirecta de la participación de la dopamina a través del examen de las tasas metabólicas en las regiones del cerebro donde la dopamina es un importante neurotransmisor. Por ejemplo, los datos que confirman alteraciones metabólicas en la anatomía límbico son consistentes con una alteración en el metabolismo de la dopamina, pero no es posible determinar la medida en que esto refleja una alteración de la bioquímica de la dopamina frente a una alteración de uno cualquiera de un número de interacción del neurotransmisor y sistemas neuromoduladores. Un enfoque más informativo para evaluar el metabolismo de la dopamina anormal en pacientes con esquizofrenia es infundir sujetos con un agonista indirecto de la dopamina y después determinar el grado en que se reduce la ocupación de radioligando de los receptores de dopamina postsinápticos por la competencia con el aumento de la dopamina endógena. La comparación de ocupación radioligando preinfusión y postinfusional proporciona un índice de liberación de dopamina y de la recaptación de tarifas. Estudios de PET de distribución de los receptores de dopamina y la densidad de la expresión del receptor puede ofrecer un enfoque alternativo para la documentación de la hipótesis de la dopamina. La observación de un aumento en la cantidad de dopamina tipo 2 (D2) en el núcleo caudado de drogas libres de pacientes esquizofrénicos es un ejemplo de este enfoque, pero la replicación ha sido difícil. La extensión de este enfoque a otros tipos de receptores de dopamina es un importante nueva dirección de investigación.

Por último, existe el potencial para el estudio bioquímico relativamente precisa de la dopamina en el tejido postmortem, pero aquí, como con el uso de los fluidos del cuerpo, las fuentes de imprecisión artefacto y han sido difíciles de manejar. La concentración de un neurotransmisor en cualquier tejido se modificarán los componentes celulares se descomponen después de la muerte y como pequeñas diferencias en la disección de un cerebro a tener lugar. La administración de fármacos neurolépticos durante la vida casi siempre confunde la bioquímica de tejido postmortem, y rara vez se puede estar seguro de la medida en que cualquier hallazgo bioquímico es secundario, en lugar de primaria, para el proceso de la enfermedad esquizofrénica. Además, hay un gran número de áreas candidatas para la disfunción cerebral, de modo que fácilmente se puede examinar el lugar equivocado. También es bastante posible que las áreas de disfunción bioquímica temprano en la vida ya no son disfuncionales en el momento de la muerte o que la bioquímica de la muerte puede oscurecer la bioquímica de la vida.

A pesar de estas limitaciones metodológicas, los estudios post-mortem se han encontrado diferencias entre los cerebros de esquizofrénicos y de control. Por ejemplo, aumento de la concentración de dopamina se ha encontrado en la amígdala izquierda (una estructura del sistema límbico) en los cerebros postmortem de pacientes con esquizofrenia. Este hallazgo ha sido replicado y, puesto que está lateralizado, no es probable que sea un artefacto. También ha habido un informe de un aumento de los receptores D2 postsinápticos en el tejido post-mortem de pacientes esquizofrénicos cuyos registros médico proporcionado un diagnóstico de esquizofrenia, pero no reveló el uso de drogas neurolépticos. Estos resultados sugieren que el aumento en la unión (receptor) número no es secundario a fármacos neurolépticos. La investigación de anormalidades del receptor se ha extendido a otros tipos de receptores de dopamina, y un aumento de los receptores D4 en la corteza entorrinal, independiente del uso de antipsicóticos, ha sido reportado.

Aunque la evidencia concluyente para la teoría del exceso de dopamina ha sido difícil de alcanzar, la hipótesis sigue siendo una explicación viable para los síntomas positivos de la esquizofrenia.

Se trata de una propuesta especialmente robusta para explicar el efecto antipsicótico de los neurolépticos. Curiosamente, los estudios recientes han sugerido la posibilidad de que una deficiencia de dopamina también puede ocurrir en pacientes esquizofrénicos. Por ejemplo, una correlación inversa entre el líquido cefalorraquídeo (CSF) y el ácido homovanílico (HVA), las concentraciones y los síntomas negativos ha sido reportado. Además, los pacientes con influenza encefalitis, que fueron confundidos con ser esquizofrénico, tendían a tener embotamiento emocional y la unidad baja. Las similitudes en estos casos con aspectos de

Enfermedad de Parkinson (que se sabe que implican la pérdida de neuronas de dopamina) y el hecho de que algunos de estos pacientes postencefalítico desarrollado la enfermedad de Parkinson, se presta apoyo a la hipótesis de la deficiencia de la dopamina para el aspecto de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Además, los fármacos neurolépticos, que son los agentes bloqueadores de dopamina, producir comportamientos indicativos de los síntomas negativos de la esquizofrenia en animales y humanos libres de enfermedad mental. Una modificación de la hipótesis de la dopamina, que incorpora la posibilidad de exceso de dopamina y deficiencia concomitante, a limitar el exceso de dopamina a las vías dopaminérgicas que se proyectan hacia los ganglios basales y el sistema límbico y la deficiencia de dopamina en las vías de mesocortical. Hipofunción de las neuronas mesocorticales dar cuenta de los síntomas negativos de la esquizofrenia.

Glutamato y el glutamato esquizofrenia es el principal neurotransmisor excitador en el cerebro. El interés por el posible papel del glutamato en la patofisiología de la esquizofrenia ha surgido de una mayor comprensión del complejo receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), un receptor de glutamato del sistema principal; una mayor comprensión de las interacciones entre glutamatérgica y dopaminérgica y sistemas GABAérgicas, y las observaciones de los efectos agudos y crónicos de la fenciclidina (PCP). Las consecuencias del consumo de PCP proporcionar un modelo convincente de la esquizofrenia sintomatología. Administración a corto plazo de PCP produce síntomas que se han propuesto para imitar tanto los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. La administración crónica produce un estado hipodopaminérgico en la corteza prefrontal, un estado que se ha discutido para dar lugar a los síntomas negativos. PCP ocupa receptores dentro de los canales de calcio abiertos del complejo receptor NMDA, bloqueando de esta manera el flujo de iones. PCP y el análogo de ketamina (Ketalar) interferir con la transmisión glutamatérgica. Además de la observación de la sintomatología similar a la esquizofrenia en los seres humanos que abusan de PCP o ketamina se ha utilizado en el laboratorio y se ha observado que producen transitorios leves manifestaciones de síntomas positivos y negativos en voluntarios normales y un empeoramiento transitorio y leve de los síntomas positivos en pacientes con esquizofrenia. La activación de los receptores de dopamina inhibidores de las neuronas glutamatérgicas o disminución de la inhibición mediada por NMDA de neuronas de la dopamina, ya sea directamente o a través de las acciones de las interneuronas GABAérgicas, podría estar asociado con un exceso de dopamina psicosis (Fig. 12.1-3).

Estas consideraciones apoyan la hipótesis hypoglutamatergic para fisiopatología esquizofrenia y predecir un efecto terapéutico para los compuestos que activan el complejo receptor de NMDA. Esta es una estrategia difícil de implementar debido a excesiva actividad glutamatérgica es neurotóxico, sin embargo, la activación del complejo receptor de NMDA a través del sitio de la glicina con glicina o D-cicloserina se ha reportado para aliviar los síntomas negativos en los pacientes con esquizofrenia.

Figura 12.1-3 Un esquema tentativo de las interacciones entre el glutamato y dopamina en los ganglios basales. El interneurone colinérgica en el cuerpo estriado es una célula grande, aspiny con una red colateral rico que puede suponer para hacer contactos sinápticos con un gran número de otras células del cuerpo estriado. El colinérgica interneurone recibe una entrada de cortical glutamatérgica en su soma, mientras que sus terminales de los axones están en contacto sináptico con tamaño medio, las neuronas espinosas de salida GABAérgicas. Sólo dos neuronas GABA tales se muestran pero en realidad, es razonable suponer que una neurona colinérgica inerva muchas neuronas GABAérgicas. El interneurone colinérgica también hace contacto (aunque quizás no formando una sinapsis real) con terminales nerviosas dopaminérgicas. De la forma en que las sinapsis se dibujan aquí, la corteza sería capaz de controlar la actividad de las neuronas GABAérgicas de salida que se proyectan hacia el tálamo a través del segmento medial del globo pálido (en parte a través del núcleo subtalámico y la substantia nigra pars reticulata. De esta manera la corteza puede suprimir selectivamente el flujo de impulso en una subpoblación de neuronas GABAérgicas de proyección al tiempo que facilita el flujo de impulso en otro, lo que presumiblemente permite un comportamiento significativo mediante la supresión de los programas locomotores irrelevantes. La importancia de las vías glutamatérgicas para el mantenimiento de un comportamiento intencional es revelada por el modelo locomotor primitivo que resulta de tratamiento con el antagonista de NMDA MK 801.

En aras de la simplificación, los núcleos talámicos diferente no se muestran.

Posiblemente, striatopallido-talámico neuronas pueden influir en el tálamo todo a través de, por ejemplo, el núcleo reticular, que se comunica con todos los núcleos talámicos otro.

Aparte de la vía glutamatérgica corticostriatal, hay por lo menos otros tres sistemas corticifugal que la corteza puede utilizar para protegerse de la sobreestimulación: (1) la proyección corticonigral, (2) la proyección corticothalamic, que termina en el núcleo talámico intralaminar, de la cual una proyección thalamostriatal origina, y (3) la proyección corticosubthalamic.

Abreviaturas: DA, la dopamina, Glu, glutamato; Snc, la sustancia negra pars compacta;

Snr, la sustancia nigra pars reticulata, STN, núcleo subtalámico, VTA, el área tegmental ventral. (Reproducido con permiso de Carlsson M, Carlsson A:.. Las interacciones entre los sistemas glutamatérgicos y monoaminérgica dentro de los ganglios basales-implicaciones para la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson Tendencias Neurosci 13:896, 1990)

La hipótesis glutamatérgica es un ejemplo de una transición importante que se ha producido recientemente en la bioquímica de la esquizofrenia. Antes de esta transición, las observaciones de acciones de las drogas en la esquizofrenia primera condujo a tratamiento clínico y luego al avance de la teoría fisiopatológica de la esquizofrenia. Con el conocimiento cada vez mayor de la organización neuronal del cerebro y de las diversas propiedades y los sitios receptores de neurotransmisores, ahora es posible postular la teoría fisiopatológica primero y luego intentar obtener de nuevo el tratamiento clínico de la teoría. Nuevas formas de tratamiento será desarrollado más rápidamente en el futuro, sobre la base de una gama más amplia de hipótesis fisiopatológicas y la disponibilidad de modelos animales para los aspectos de la enfermedad que no son terapéuticamente sensibles a la dopamina basados bloqueo-medicamentos.

Otros neurotransmisores y neuromoduladores Cualquier neurotransmisor implicado en los sistemas neuronales subserving comportamientos cuya interrupción podría resultar en síntomas de la esquizofrenia es natural de interés en la teoría de la esquizofrenia y la investigación. La rica inervación de la corteza frontal y el sistema límbico con las neuronas serotoninérgicas, el efecto modulador de estas neuronas en las neuronas dopaminérgicas, y la participación de estas vías en la regulación de una amplia gama de funciones complejas ha llevado a varios investigadores a postular un papel fisiopatológico de serotonina en la esquizofrenia.

Estas hipótesis se han tomado diversas formas a lo largo de las últimas cuatro décadas. En la década de 1950 una hipótesis de la deficiencia serotoninérgica se propuso para la esquizofrenia. Las observaciones de las alucinaciones en sujetos que habían ingerido dietilamida del ácido lisérgico (LSD), un compuesto que es químicamente similar a la serotonina y bloquea los sitios receptores de la serotonina, fomentó la hipótesis hyposerotonin. Sin embargo, los fármacos que disminuyen la actividad de serotonina tienden a reducir los síntomas esquizofrénicos (por ejemplo, reserpina [Serpasil], algunos antipsicóticos, la clozapina [Clozaril]), y han disminuido el interés en la hipótesis de la deficiencia.

De mayor interés actual son hipótesis postula que un exceso de serotonina ocasiona sintomatología positiva y negativa. La actividad antagonista serotoninérgico robusto de la clozapina y otros antipsicóticos de nueva generación, junto con la eficacia demostrada clozapina para los síntomas positivos en el tratamiento de pacientes crónicos y resistentes han contribuido a que el énfasis actual en esta proposición. Sin embargo, varios estudios han planteado interrogantes acerca de la eficacia de los antagonistas de la serotonina, ya sea para los síntomas negativos definidos de manera general o síntomas de déficit. Por otra parte, la modificación farmacológica de los sistemas de serotonina con agentes serotoninérgicos específicos no ha producido impresionantes resultados clínicos.

Al igual que con la hipótesis de la dopamina, la fuerza del apoyo a la hipótesis de la serotonina se deriva de un razonamiento basado en el conocimiento de las relaciones del cerebro y el comportamiento, la anatomía de los sistemas transmisores neuronales, y el mecanismo de las drogas de las acciones y las mismas debilidades en la clínica y postmortem estudios sobre la dopamina también se aplican a la serotonina.

Un razonamiento similar se puede aplicar a construir hipótesis que implican a la norepinefrina en la psicopatología de la esquizofrenia. Anhedonia, (es decir, el deterioro de la capacidad de gratificación emocional y la disminución de la capacidad para experimentar placer), ha sido señalado como una característica prominente de la esquizofrenia. Una degeneración neuronal selectiva en el sistema de recompensa norepinefrina neuronal podría dar cuenta de este síntoma. Sin embargo, los datos bioquímicos y farmacológicos relacionados con esta propuesta no son concluyentes. Al igual que con dopamina y serotonina, se han producido tanto por exceso noradrenérgico y deficiencia hipótesis fisiopatológicas.

Neuromoduladores hipótesis se centran en el hecho de que los neuropéptidos, como la sustancia P y neurotensina, son co-localizada con las catecolaminas y los neurotransmisores indolamina, e influir en la acción de estos neurotransmisores.

Las alteraciones en los mecanismos de neuromoduladores podría facilitar, inhibir, o de otra manera alterar el patrón de cocción en estos sistemas neuronales. Exploraciones de hipótesis neuromodulador son preliminares y no concluyentes en este momento. Hipótesis Integrativa La evolución natural de las hipótesis fisiopatológicas de la esquizofrenia es el desarrollo de modelos integrales que integrar ambas hipótesis neuroanatómicas y bioquímicas. La superposición de los neurotransmisores implicados en las conexiones entre los ganglios de la cortical, basales, tálamo y estructuras que conforman los ganglios basales, tálamo-circuitos neuronales es un buen ejemplo de este enfoque. A través de proyecciones de glutamato de la corteza de los ganglios basales, la corteza cerebral facilita la realización de conductas seleccionadas, mientras que otros inhibidores. Las neuronas glutamatérgicas excitatorias terminan en las neuronas GABAérgicas y colinérgicas, que a su vez inhiben o excitar las neuronas dopaminérgicas y otras. Esta actividad reguladora puede habilitar el corteza para protegerse de la sobre-estimulación de las neuronas tálamo-corticales. La elucidación de la neuroanatomía y bioquímica de los microcircuitos corticales también ha servido como punto de partida para la articulación de las hipótesis fisiopatológicas de la esquizofrenia. Estos modelos integradores proporcionar un marco para identificar objetivos potenciales para el desarrollo de fármacos neurotransmisores, así como proporcionar modelos explicativos de los efectos observados de los agentes farmacológicos en pacientes con esquizofrenia (por ejemplo, inducida por la PCP síntomas psicóticos mediadas a través de las interacciones de glutamato y otros sistemas de neurotransmisores en el neocortex, los ganglios basales, o estructuras del sistema límbico).

DIAGNÓSTICO

La historia de la diagnosis de la esquizofrenia es a menudo mal entendido, lo que ha llevado a conclusiones erróneas acerca de la validez del proceso de diagnóstico. A lo largo de casi todo el siglo XX ha habido acuerdo entre los diagnósticos en todo el mundo, utilizando enfoques diagnósticos aparentemente divergentes, en el reconocimiento de los casos típicos de la esquizofrenia. También ha habido ninguna dificultad en la esquizofrenia distintiva de la normalidad. A pesar de mejoras útiles han evolucionado, los sistemas de diagnóstico en el lugar cuando el tratamiento farmacológico eficaz se introdujo en 1952 fueron capaces de identificar a los sujetos adecuados para la terapia.

Las principales áreas de desacuerdo entre los enfoques diagnósticos fueron la amplitud de la definición de la esquizofrenia debe ser, si los síntomas positivos como alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento formal positiva, se requiere, y si los síntomas positivos en ausencia de causas orgánicas siempre significó la esquizofrenia . En general, cuanto más amplia sea la definición, la mayor es la probabilidad de que los casos más sutiles se incluirían y mayor es la probabilidad de que el desacuerdo se plantearía en relación con el diagnóstico de estos casos. Incluso en estos casos, hubo poco desacuerdo en cuanto a la presencia de psicopatología, sino que, cuando está presente, el desacuerdo se centró en si la psicopatología observada fue parte de la esquizofrenia. Esta diferencia en el punto de vista ha creado problemas, que llegaron a ser importantes como diferentes tipos de fármacos se han encontrado para ser eficaces para diferentes clases de enfermedades. El éxito de la búsqueda científica de fármacos más eficaces para las clases específicas de la enfermedad creado la urgencia de establecer un enfoque acordado de diagnóstico para la esquizofrenia y los trastornos afectivos importantes con el fin de maximizar la adecuación del tratamiento. La necesidad de tal acuerdo también fue destacado por los resultados de un importante estudio de comparación de métodos de diagnóstico en el Reino Unido con las de Nueva York, en el que se demostró de manera convincente que los diagnosticadores estadounidenses emplearon un constructo mucho más amplio y menos definido de esquizofrenia que su homólogos británicos. Durante un tiempo en América del Norte, sobre todo en el noreste de Estados Unidos, una definición amplia de la esquizofrenia tienden a incluir dos categorías de pacientes enfermos adecuados para el tratamiento farmacológico estándar de la esquizofrenia. La primera categoría estaba pacientes con trastorno bipolar o trastornos depresivos mayores con síntomas psicóticos, que si erróneamente considera que tiene esquizofrenia, se les administró la medicación antipsicótica en lugar de los tratamientos más específicos y eficaces para los pacientes con estos trastornos (por ejemplo, los antidepresivos, el litio y La terapia electroconvulsiva). La segunda categoría se incluyó a pacientes con trastornos de personalidad del espectro esquizofrénico, (es decir, esquizoide, esquizotípico y trastornos límite de la personalidad). Estos pacientes a veces son mal diagnosticados con esquizofrenia y eran por lo tanto probable que los fármacos administrados diseñados para los síntomas positivos de la esquizofrenia, que les proporcionan pocos beneficios y los sometió a un riesgo considerable. Una gran cantidad de investigaciones durante los años 1960 y 1970 aclaró muchos aspectos diagnósticos y sentar las bases para el desarrollo de un sistema de diagnóstico a cabo en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría de los Trastornos Mentales (DSM-III). El enfoque del DSM-III, con síntomas específicos basados en los criterios diagnósticos y la fiabilidad demostrada, ahora es el sistema aceptado de diagnóstico en América del Norte y en toda la comunidad investigadora internacional. El uso de este enfoque ha conducido al diagnóstico diferencial fiable y consistente de la esquizofrenia, que ha mejorado la comunicación científica y clínica y aumentó sustancialmente la probabilidad de que el uso eficaz de los tratamientos específicos de diagnóstico. El enfoque del DSM-III se ha mantenido en la tercera edición revisada del DSM (DSM-III-R) y la cuarta edición del DSM (DSM-IV) y ha sido incorporado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) del sistema de diagnóstico. El objetivo final es estandarizar el diagnóstico de esquizofrenia en todos los sistemas de diagnóstico. Progresos importantes logrados en esta área, con una amplia integración entre el DSM-IV y la 10 ª revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10).

Más allá de Diagnóstico Un sistema válido de diagnóstico para la esquizofrenia tiene una utilidad considerable para fines clínicos y epidemiológicos. Ahora es posible estimar la aparición de la esquizofrenia con precisión, para identificar a los individuos que sufren de la enfermedad proceso, para guiar el tratamiento y consideraciones de rehabilitación, y para diferenciar la esquizofrenia de otras enfermedades con manifestaciones similares pero con diferentes requisitos de tratamiento importante. Sin embargo, el diagnóstico a nivel síndrome no ha sido una guía adecuada para el estudio científico de bien la etiología o patofisiología de la esquizofrenia ni para el desarrollo de tratamientos para todas las características clave de la enfermedad.

El enfoque tradicional para la reducción de la heterogeneidad del síndrome de la esquizofrenia ha sido para delinear subtipos y tratar de confirmar o refutar su validez. Los subtipos clásicos, desorganizado (DSM-IV) o hebefrénica (CIE-10), paranoide (DSM-IV y CIE-10), catatónico (DSM-IV y CIE-10) y la esquizofrenia simple (ICD-10) o simple deterioro trastorno (DSM-IV) representan el enfoque subtipo más frecuentemente usado para reducir la heterogeneidad. Aunque las diferencias importantes, tales como la edad de inicio y el patrón de desarrollo de los síntomas validar estos subtipos, los subtipos clásicos no han proporcionado un marco heurístico fuerte para el estudio de la etiología y fisiopatología diferencial. A la luz de las limitaciones de los subtipos clásicos, los enfoques alternativos que se han tratado de reducir la heterogeneidad sindrómica. Un enfoque que ha recibido considerable atención es la proposición de que los complejos de síntomas específicos definir entidades patológicas que difieren uno de otro en la fisiopatología neuroanatómicos, en curso y el inicio, en los requisitos de tratamiento, y posiblemente en la etiología. El interés por la propuesta de que los complejos de síntomas o dominios de psicopatología, representan procesos únicos enfermedad ha surgido del estudio exhaustivo de los patrones longitudinales de las manifestaciones de los síntomas en pacientes con esquizofrenia. Un gran número de estudios han documentado que los síntomas de la esquizofrenia suelen segregar en tres complejos de síntomas semi-independientes: (1) las alucinaciones y los delirios, (2) comportamiento desorganizado, incluyendo el trastorno formal del pensamiento positivo, el comportamiento extraño e inadecuado afectar, y ( 3) síntomas primarios y duraderos negativo o déficit, incluida la experiencia afectiva y la expresión restringida, unidad disminuida, y la pobreza de pensamiento. Los estudios longitudinales proporcionar apoyo a la independencia y la estabilidad a largo plazo de estos dominios. Estos resultados sugieren una modificación del paradigma central para el estudio de la neuroanatomía y etiopatopsicologico de la esquizofrenia: el estudio de la neuroanatomía y etiopatopsicologico de la esquizofrenia se convierte en el estudio de la neuroanatomía y etiopatopsicologico de alucinaciones y delirios, comportamiento desorganizado de, y de los síntomas negativos .

Este enfoque también es afín para el tratamiento y estudios de rehabilitación.

El enfoque de dominios ha sido ampliamente aplicado a la investigación de los síntomas deficitarios. Estos síntomas son distintos de los otros complejos de síntomas en su herencia familiar, neuroanatomía como se evidencia en los estudios de neuroimagen estructural y funcional a la vez, y la respuesta al tratamiento antipsicótico. Resultados a largo plazo, época de nacimiento y la edad de inicio son también distintivo. Estos resultados proporcionan un fuerte apoyo para el valor heurístico de este enfoque y aumentar la esperanza de que este enfoque de la reducción de la heterogeneidad proporcione datos más decisivos en los estudios de etiopatopsicologico y neuroanatomía y proporcionará información explícita sobre el perfil de eficacia de los tratamientos farmacológicos. Deterioro Cognitivo Además de los tres complejos de síntomas, los pacientes con esquizofrenia también manifiestan una amplia gama de discapacidades cognitivas, incluyendo problemas en su funcionamiento sobre las medidas que reflejan la atención, procesamiento de la información, la función ejecutiva, la memoria y las capacidades lingüísticas. Estas manifestaciones no se utilizan en el diagnóstico de la esquizofrenia, pero son un componente crítico de la enfermedad.

En el plano teórico, deterioro de la memoria verbal y de atención se conceptualizan como marcadores de vulnerabilidad, que pueden ser útiles para definir los fenotipos de esquizofrenia, puede ser aplicable a la detección temprana, y puede servir de base para la creación de nuevos modelos para el desarrollo del tratamiento. Deterioros cognitivos son también la hipótesis de determinar significativamente muchos aspectos de la calidad de vida y la capacidad funcional y ajuste. Por otra parte, la evaluación neuropsicológica de los trastornos cognitivos probabilístico permite inferencias anatómicas, y el uso de tareas cognitivas que evalúan estas alteraciones se ha convertido cada vez más importante en la orientación de los estudios de neuroimagen funcional.

Las relaciones entre deterioro cognitivo y los síntomas de la esquizofrenia son inciertos. Durante muchos años, deterioro cognitivo, fueron utilizados como fundamentos psicológicos de la manifestación de síntomas. Sin embargo, hay una gran cantidad de evidencia de que ha documentado la relativa independencia de los deterioros cognitivos y síntomas. Por ejemplo, los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que los grandes cambios en el estado de los síntomas puede ocurrir sin la correspondiente mejora en la función cognitiva como se refleja en el rendimiento de la prueba cognitiva o neuropsicológica. Entre paréntesis, estos estudios también han puesto de manifiesto la falta de un tratamiento farmacológico eficaz para estas manifestaciones fundamentales de la enfermedad. El uso del modelo complejo de tres síntomas y paradigmas cognitivos menos complejas pueden conducir al esclarecimiento de las posibles relaciones entre las diversas alteraciones cognitivas y los complejos de síntomas.

En resumen, las manifestaciones de la esquizofrenia se han descrito consistentemente desde el cambio de siglo. La conceptualización de la esquizofrenia como un síndrome clínico, de manera importante distinguir maníaco-depresiva y otras psicosis, ha sido validada. La investigación sobre los sistemas de diagnóstico ha producido modificaciones modestas en la clasificación y ha demostrado la idoneidad de la fiabilidad y validez de los enfoques actuales. También se ha producido un grado razonable de uniformidad en el uso internacional que sirve a los propósitos clínicos y científicos.

Debido a que el síndrome clínico de la esquizofrenia probablemente representa más de un proceso patológico, específicamente a la etiología, fisiopatología y tratamiento de los complejos de síntomas específicos ofrece nuevo poder importante researchdesigns.

Curso, pronóstico y evolución En su descripción de la esquizofrenia pionero Emil Kraepelin argumentó que la esquizofrenia se caracteriza por un inicio más temprano, lo cual fue seguido por un curso crónico deteriora. Eugen Bleueler sugirió que un curso crónico deterioro fue un frecuente pero no es un resultado necesario. Sin embargo, ninguno de estos primeros trabajadores tuvo en cuenta el grado en que sus observaciones se basan en poblaciones crónicas, institucionalizados. Amplias longitudinal-resultado datos sobre los pacientes que fueron tratados antes y después de la introducción de los antipsicóticos apoyar una foto pronóstico más optimista. Mientras que la esquizofrenia es siempre una enfermedad grave, ahora está claro que los pacientes que sufren de ella puede seguir una variedad de cursos en el largo plazo, incluyendo algunas que son relativamente benignos. Sigue siendo cierto que aunque la esquizofrenia no siempre progresa a un estado de extremo deterioro, hay consecuencias adversas sustanciales y duraderas para la mayoría de los pacientes. El curso de la enfermedad puede ser dividida en cuatro épocas principales: ajuste premórbido, inicio de la enfermedad, curso medio, y por supuesto de retraso.

Ajuste premórbido ajuste se refiere a los síntomas que aparecen antes de la aparición de los síntomas positivos. Ciento veinte y cinco a cincuenta de los pacientes con esquizofrenia tienen ajuste premórbido anormal, que puede manifestarse como una mala adaptación social y escolar o en una unidad social, disminución, disminución responsividad emocional, retraído, introvertido, desconfiado, o comportamiento impulsivo; respuestas idiosincrásicas a los acontecimientos ordinarios o circunstancias, disminución de la atención, y retraso en los hitos del desarrollo o pobres motoras y la coordinación sensoriomotora.

Sociabilidad infantil, un rasgo que se ha hecho referencia en el pasado como un indicador de mal pronóstico, es probablemente más apropiado conceptualizado como la manifestación mórbida temprana de la sintomatología del déficit. Las alteraciones en el comportamiento social se han recogido ya en la infancia por los trabajadores que han notado una falta de capacidad de respuesta y la expresión emocional en niños que posteriormente desarrollaron esquizofrenia. También es evidente, sin embargo, que los síntomas de déficit pueden tener su psicosis de inicio y después de convertirse en parte de la progresión de la enfermedad durante los años iniciales de la psicosis. Formas sutiles de trastorno formal del pensamiento positivo también puede manifestarse antes alucinaciones y delirios manifiestos ocurrir. Los estudios que han evaluado el desarrollo de los hijos de madres con esquizofrenia han observado dificultades cognitivas durante los años pre-adolescentes y adolescentes en estos niños de alto riesgo.

El inicio de la enfermedad La segunda época, la aparición de la enfermedad, por lo general se refiere a la aparición de los síntomas positivos (por ejemplo, alucinaciones, delirios, pensamiento positivo y el trastorno formal). El inicio de los síntomas positivos es insidioso en aproximadamente la mitad de los pacientes con los primeros signos de afectación que ocurren durante muchos años antes de la aparición de las manifestaciones más flagrantes de la psicosis. En otros casos, el inicio es relativamente repentina o aguda, con la aparición de los síntomas positivos que marcan una desviación agudo en desarrollo. Los pacientes con el tipo de comienzo insidioso son muy propensos a tener una mala evolución intermedia y un mal pronóstico a largo plazo. Por el contrario, los pacientes con desarrollo normal y los atributos comunes de personalidad que experimentan una aparición relativamente súbita de alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado varían ampliamente en sus resultados a mediano y largo plazo.

Aunque la tasa de esquizofrenia es relativamente similar en hombres y mujeres, hay diferencias de género en la edad de inicio. En los hombres, la edad pico de inicio va desde 17 a 27, mientras que las mujeres tienden a tener una ventana más ancha y más plana de la vulnerabilidad, con la edad de inicio generalmente entre las edades de 17 y 37.

Curso Medio La época media o el curso de la enfermedad puede ser subdividido en dos subepochs. Los primeros 5 a 10 años de enfermedad con frecuencia se caracteriza por exacerbaciones múltiples de los síntomas positivos, durante el cual el paciente puede volver a una línea de base asintomáticos entre los episodios, o permanecer activamente psicótico sin lograr una recuperación total. Esta subépoca es seguida por una fase de meseta, en la que los pacientes experimentan una estabilización de sus síntomas y una disminución en el número de exacerbaciones. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el deterioro subyacente asociado con la esquizofrenia principalmente se produce durante el inicio de la enfermedad y la primera mitad de la fase intermedia, en lugar de en el transcurso restante de la enfermedad. Sin embargo, las complicaciones causadas por la enfermedad de plomo cada vez mayores impedimentos para la existencia normal, por lo que los efectos secundarios pueden ser progresiva a pesar de que la patología primaria se ha estancado. Por ejemplo, los pacientes que viven en entornos understimulating se pierden las habilidades sociales y la capacidad de trabajo, aun cuando sus síntomas mejoren. El tratamiento eficaz tarde en el curso de una enfermedad crónica disminuirá la morbilidad, pero no restablecerá la experiencia perdida y la oportunidad ni tampoco superar el estigma. Una historia de desactivación de la esquizofrenia es una grave carga social y ocupacional, independientemente del grado de recuperación.

Curso de tarde en la época tardía hay una tendencia a que la intensidad de los síntomas positivos de disminuir, y muchos pacientes con alteraciones a largo plazo recuperar un cierto grado de competencia social y ocupacional. Aunque la enfermedad es menos perjudicial y más fácil de manejar, los efectos de años de disfunción rara vez superados. Sería muy raro que una persona con una forma crónica de la enfermedad para ganar el nicho en la sociedad y la calidad de vida personal que hubiera sido posible si no hubiera estado presente la enfermedad. Más típicamente, los pacientes continúan manifestándose signos directos del proceso de la enfermedad durante toda su vida. Veinte a cuarenta años de seguimiento, estudios proporcionan una base para estimar que aproximadamente el 55 por ciento de los pacientes con esquizofrenia tienen resultados moderadamente buenos y el 45 por ciento tiene más consecuencias graves. Estas cifras son más optimistas que los puntos de vista anteriores por al menos dos razones. En primer lugar, la selección de la muestra fue más amplio y más representativo. En segundo lugar, los tratamientos eficaces, que hacen una diferencia considerable en la evolución a corto plazo, también tienen un impacto moderado sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad.

Aunque no existe un enfoque actual tratamiento puede prevenir o curar la esquizofrenia, algunos enfoques han tenido notables efectos correctores en curso. A pesar de no ser verificadas científicamente, existe considerable evidencia de un gran cuerpo de la experiencia clínica que una forma de esquizofrenia referido como esquizofrenia devastador, que representa alrededor del 15 por ciento de los casos antes de la introducción de la medicación antipsicótica, ahora sólo representa aproximadamente el 5 por ciento de los casos. Esta forma de la enfermedad tenía un agudo lugar de comienzo insidioso, pero, paradójicamente, tuvo un curso inexorable deterioro. Otra línea de evidencia indica que el resultado puede estar relacionado con el intervalo de tiempo entre la detección inicial de la esquizofrenia y el inicio del tratamiento antipsicótico. Los pacientes son tratados con mayor rapidez, el más benigno es el curso de la enfermedad. Esta observación ha llevado a un creciente interés en el establecimiento de una metodología para la detección temprana y el desarrollo de intervenciones terapéuticas intensivas, que combinan tratamientos farmacológicos y psicosociales, con el fin de determinar si el curso futuro pueden verse seriamente afectados por el tratamiento. También hay evidencia considerable que sugiere que el uso profiláctico de la medicación antipsicótica reduce la tasa de recaída por más de un medio. Este hecho es en gran parte responsable de lo que es posible reducir sustancialmente la atención hospitalaria a favor de la estancia hospitalaria breve, intervención en crisis, y el tratamiento basado en la comunidad. El nivel de éxito asociado a este cambio importante en el establecimiento de tratamiento primario, así como las deficiencias graves asociados con el cambio de atención a las comunidades no preparadas se señaló en el debate sobre el tratamiento y la rehabilitación.

Predictores de resultados han sido principalmente encontrado estar relacionado con el patrón ya establecido de la enfermedad, el patrón de desarrollo temprano, y las cualidades emocionales de la paciente. Los pacientes con expresión emocional limitada, que demuestran una falta de unidad social y afiliación social durante la infancia, y que muestran un pobre funcionamiento social y ocupacional en los últimos años, es muy probable que un curso crónico de la enfermedad. Por otro lado, los pacientes que tienen un historial de desarrollo normal con un comienzo brusco de la psicosis, y que no han establecido un patrón de fracaso social y profesional, tienen un pronóstico mucho mejor. También hay evidencia de que el pronóstico es mejor que en los machos.

Sin embargo, algunos pacientes en el grupo de buen pronóstico progresarán a una forma devastadora de la enfermedad. En general, no son predictores más fiables de la pobres que buen pronóstico, con pronóstico incierto hasta que el patrón de la enfermedad ha sido establecida.

Hay resultados interesantes del estudio de la Organización Mundial de la Salud de los determinantes sociales de resultado en diferentes culturas. Este trabajo ha documentado que el curso de la esquizofrenia tiende a ser más benigno en los países en desarrollo que en los países desarrollados. Esta diferencia en el curso general se entiende como la representación de una influencia psicosocial en curso en lugar de las diferencias culturales en las causas de la esquizofrenia. La prevalencia la incidencia y la duración de la enfermedad parecen ser relativamente comparables entre culturas y sociedades. Una explicación convincente de la diferencia observada es que las estructuras de los países en desarrollo sociocéntricas colocar una menor demanda en el desempeño individual y proporcionar un entorno más amplio de apoyo interpersonal que hacen las culturas egocéntricas de las naciones más desarrolladas. Con su marcado énfasis en los logros individuales y de la productividad, las últimas naciones son más exigentes y estresantes para las personas con problemas de unidad o función mental dañada. En lugar de encontrar un nivel adecuado, por lo general reducido de funcionamiento, el paciente con esquizofrenia en las sociedades industrializadas occidentales tiende a aislarse, con posibilidades muy reducidas para el trabajo y las relaciones sociales significativas. Un indicio de esta falta de participación, las tasas de desempleo de los pacientes con esquizofrenia tienen más del 70 por ciento en Estados Unidos.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

La historia de la atención y el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia está llena de ejemplos de enfoques tanto humanas e inhumanas. Desde un punto de vista práctico y moral, el valor del cuidado humano es intrínseca y no se basa en la evaluación científica de la eficacia. Hay una gran cantidad de datos de la literatura y científico en relación con las intervenciones farmacológicas y psicosociales y la rehabilitación de los pacientes con esquizofrenia. Las conclusiones generales de esta información acumulada se presentan a continuación.

Intervenciones farmacológicas Antes de 1952, no hubo generalmente aplicables, los tratamientos eficaces farmacológico de la esquizofrenia. La reserpina se ha utilizado con cierto éxito limitado, y el tratamiento electroconvulsiva (TEC) fue importante en la reducción de los síntomas en los casos más agudos de alteración. Esta situación cambió abruptamente con la introducción de la clorpromazina (Thorazine) en Francia en 1952 y en América del Norte en 1954, que marcó el comienzo de la era moderna de la terapia farmacológica eficaz para la esquizofrenia.

Los fármacos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia tienen una amplia variedad de mecanismos de acción, pero todos comparten la capacidad de ocupar los receptores postsinápticos de la dopamina en el cerebro. Antipsicóticos convencionales o antagonistas de los receptores de dopamina se refiere a menudo como neurolépticos a causa de sus efectos neurológicos adversos.

Los nuevos antipsicóticos son menos propensos a presentar estos efectos y se han denominado como antipsicóticos atípicos o antagonistas de la dopamina serotonina. El efecto generalmente reconocido clínico de los fármacos antipsicóticos es disminuir la expresión de los síntomas y reducir las tasas de recaída. Aunque la sedación puede ser un efecto secundario y disminución de la ansiedad un efecto clínico, el valor principal de estos fármacos es su efecto corrector de los síntomas positivos, y no su sedantes o tranquilizantes propiedades. En contraste con los síntomas positivos, los antipsicóticos convencionales no han demostrado ser eficaces tanto para los síntomas negativos primarios y duraderos o déficit o los deterioros cognitivos observados en pacientes con esquizofrenia.

Los fármacos antipsicóticos se utilizan en todo el mundo para cuatro propósitos clínicos primarios: (1) para gestionar las perturbaciones sintomáticas agudas positivas, (2) para inducir la remisión de exacerbaciones de los síntomas positivos, (3) para mantener el efecto logrado clínica durante períodos prolongados de tiempo (mantenimiento terapia), y (4) para evitar recaídas o nuevos episodios de expresión de los síntomas positivos (tratamiento profiláctico). Un reciente énfasis en relación con el uso de fármacos antipsicóticos convencionales ha sido la reducción de la dosis, con la esperanza de disminuir los efectos adversos, sin perder el beneficio clínico.

La intención es administrar los medicamentos de una manera que aumente el cumplimiento del paciente y evitar las exacerbaciones de las enfermedades causadas por los pacientes interrumpen su medicación.

El antipsicótico atípico primero que esté disponible para uso clínico fue la clozapina.

La clozapina tiene un mecanismo de acción único, y se muestra en la década de 1970 para tener un efecto superior en pacientes resistentes a los efectos terapéuticos de los antipsicóticos convencionales. Sin embargo, los pacientes con clozapina correr un riesgo de aproximadamente 1 por ciento de agranulocitosis. Este cese potencialmente letal en la producción de células blancas de la sangre se asoció con una serie de muertes en Finlandia durante la década de 1970 y condujo a una disminución del uso de clozapina en Europa y un fracaso para comercializar el fármaco en los Estados Unidos. El interés por la clozapina en los Estados Unidos fue reavivado por los resultados de un estudio multicéntrico a gran escala en crónicas resistentes al tratamiento los pacientes con esquizofrenia. El estudio arrojó evidencia convincente de la eficacia de la clozapina para mejorar los síntomas positivos en aproximadamente un tercio de estos pacientes. Además, el estudio también mostró que la clozapina se podría utilizar con relativa seguridad en el contexto de una vigilancia cuidadosa de agranulocitosis. La clozapina representa la ganancia de primera incremental en la efectividad de los agentes farmacológicos utilizados para tratar la esquizofrenia desde la introducción inicial de la clorpromazina.

La demostración de la eficacia de la clozapina para los pacientes resistentes al tratamiento ha generado considerable interés en el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos para la esquizofrenia. La risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Serlect), ziprasidona y otros compuestos han seguido rápidamente. Ya que el modo específico de la eficacia terapéutica superior, la clozapina no se conoce, no es posible el diseño de nuevos compuestos con la confianza de que tendrán una eficacia superior. Sin embargo, cada uno de los nuevos medicamentos parece ser tan eficaz como un fármaco antipsicótico los antipsicóticos convencionales, pero con una carga sustancialmente menor efecto adverso. Esta carga disminución del efecto adverso puede resultar en una mayor eficacia en base a un mejor cumplimiento del paciente, y puede reducir la incidencia de efectos a largo plazo adversos (por ejemplo, discinesia tardía). A medida que cada nuevo medicamento es introducido, será importante examinar si las acciones farmacológicas con clozapina una eficacia superior para los síntomas positivos. Además, será importante examinar si hay ventajas significativas para el uso de medicamentos antipsicóticos atípicos en pacientes con primer episodio. Finalmente, el desarrollo futuro de drogas debe reconocer también la ausencia de una eficacia significativa terapéutico de los fármacos actualmente disponibles para el componente primario avolitional de la enfermedad y las alteraciones cognitivas fundamentales detectadas por diversas tareas de desempeño psicológicos. El rápido avance de los conocimientos de la bioquímica del cerebro y de las relaciones cerebro-conducta ha sentado las bases para el desarrollo de nuevos modelos de procesos psicopatológicos que no sean los síntomas positivos. Estos nuevos modelos pueden ser útiles para la detección de posibles nuevos tratamientos, lo que permitiría un tratamiento más exhaustivo de las diversas manifestaciones de la esquizofrenia.

Litio y antiepilépticos, antidepresivos y ansiolíticos también se han utilizado para tratar los síntomas positivos de la esquizofrenia. Sin embargo, estos fármacos no han demostrado ser alternativas eficaces a la terapia antipsicótica, ni tampoco ha habido una demostración constante de beneficios sustancialmente mejoradas cuando se utilizan en combinación con antipsicóticos. Un pequeño subgrupo de pacientes puede ser diferencialmente en respuesta a una clase de fármacos que no sean los antipsicóticos, pero en ausencia de la capacidad para identificar de antemano qué pacientes responderán favorablemente, es difícil de probar o refutar esta afirmación. Por el contrario, estas drogas y una serie de medicamentos que contrarrestan los efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales han sido eficaces para la co-ocurrencia de ansiedad y depresivos, maníacos y los síntomas agresivos.

Estrategias de estimulación también se han utilizado para los síntomas negativos persistentes, incluyendo los síntomas de déficit. Estas estrategias han incluido el uso de dopamina y agentes serotoninérgicos y noradrenérgicos. Quizás el desarrollo más prometedor es el intento de tratar estos síntomas mediante la activación del receptor NMDA en el sitio de la glicina. La glicina y la D-cicloserina han producido resultados alentadores en ensayos clínicos preliminares controlados.

TEC se utiliza con frecuencia para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia antes de la introducción de los fármacos antipsicóticos. ECT es particularmente eficaz en el tratamiento de estupor catatónico y excitación, pero generalmente produce resultados similares a los obtenidos con los antipsicóticos, (es decir, una reducción de los síntomas positivos y no una reversión a largo plazo de trastornos funcionales). Aunque la terapia electroconvulsiva es seguro e indoloro, su uso está restringido, en parte por litigios y actitudes de la sociedad, sino también porque ninguna ventaja terapéutica obtenida en una primera serie de tratamientos no es de fácil mantenimiento. Además, no hay ninguna indicación de que la TEC es eficaz en pacientes que son resistentes a los antipsicóticos convencionales. Por todas estas razones, los enfoques de tratamiento de drogas son generalmente preferidas.

Intervenciones psicosociales El debate sobre si los pacientes se debe administrar fármacos o tratamientos psicosociales ha dado paso a la búsqueda de la forma en que estos tratamientos deben integrar de manera óptima. Los ensayos clínicos controlados han demostrado de manera concluyente que la psicoterapia intensiva es menos eficaz que el tratamiento farmacológico, que no es superior a los menos costosos, psicosociales formas menos ambiciosas de la psicoterapia, y que ya no debería ser considerada como una alternativa al uso de medicamentos antipsicóticos. Además, los estudios han demostrado repetidamente que las formas de apoyo de tratamiento psicosocial son totalmente compatibles con el tratamiento farmacológico y puede aumentar la efectividad del tratamiento global, reducir la cantidad de medicación necesaria, aumentar la participación del paciente en la gama completa de tratamiento, y optimizar social y ocupacional funcionando.

Especialmente impresionantes son estudios que documentan el beneficio adicional considerable alcanzado en la reducción de las tasas de recaída y hospitalización cuando la terapia familiar y

Programas de educación se agregan al mantenimiento del tratamiento farmacológico. Estos estudios dejan claro que las intervenciones psicosociales y de rehabilitación se han convertido en componentes esenciales del tratamiento integral de los pacientes con esquizofrenia.

Intervenciones psicosociales y rehabilitación incluyen la resolución de apoyo, problema, psicoterapia orientado a la educación, terapia familiar y los programas de educación destinados a ayudar a los pacientes ya sus familias a entender la enfermedad del paciente, reducir el estrés y mejorar la capacidad de afrontamiento, entrenamiento en habilidades sociales y de vida, la formación profesional, incluida la tarea entrenamiento y la provisión de arreglos de vivienda supervisadas residenciales. El desarrollo y la utilización cada vez mayor de servicios psicosociales se han complementado con la evolución de los servicios diseñados para disminuir la utilización de los servicios de hospitalización y para mantener al paciente en la comunidad.

Equipos de tratamiento asertivo comunitario están diseñados para ofrecer servicios de gran intensidad de divulgación para los pacientes que no son capaces de mantenerse en la comunidad con el tratamiento ambulatorio clínica tradicional. Servicios de gestión de crisis, incluidas las camas de crisis las 24 horas y los programas de hospitalización parcial, representan alternativas a la hospitalización durante los períodos de exacerbación de los síntomas.

El desarrollo de estos servicios refleja el continuo cambio en el tratamiento del paciente con esquizofrenia de un hospital basado en un sistema basado en la comunidad de la atención. Cuando el tratamiento óptimo con estos servicios se ofrece, las recompensas de cumplimiento terapéutico, la reducción de la morbilidad, los costos y los beneficios económicos son logros terapéuticos profundos y rival encontrar en cualquier lugar en la medicina. Los beneficios demostrados de estos servicios desafiar el campo para establecer un adecuado enfoque comunitario tratamiento preparados para afrontar el reto y demandas de amplio tratamiento integrado.

DIRECTRICES PARA EL FUTURO

El cuidado y el estudio de la persona afectada por la esquizofrenia son extraordinariamente interesante y prometedor. La ciencia del cerebro básico ha madurado, y los avances tecnológicos permiten preguntas cada vez más complejas que deben abordarse en relación con la anatomía, ultraestructura y función del cerebro. El campo está más cerca de la comprensión de los factores de riesgo a nivel del mecanismo causal, y los nuevos tratamientos se están desarrollando a un ritmo creciente. El cuadro de esquizofrenilogistica capaces de integrar las ciencias básicas y clínicas ha aumentado considerablemente, y nuevos paradigmas que proporcionan ventaja heurística en la clasificación de los fenómenos psicopatológicos proporcionar y abordar el problema de la heterogeneidad, lo que ha socavado gran parte de la labor de investigación en la esquizofrenia. Marcadores fisiológicos han sido validados, y los investigadores son capaces de articular, cada vez con mayor precisión cuál es el. Qué y el dónde de la disfunción cerebral en pacientes con esquizofrenia

El siglo XXI promete ser una época de descubrimientos fundamentales sobre la etiología y la fisiopatología de lo que puede ser el mundo el problema de salud pública más desconcertante. Estos avances han surgido en un momento de disminuir el estigma, el aumento de la asociación en la atención clínica y la investigación con grupos de defensa de los ciudadanos, y el inicio de recaudación de fondos privados en todo el país para la investigación sobre esta enfermedad.

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