Formatos De Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I-DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:

Ap. Paterno: Ap. Materno:

Fecha y lugar de nacimiento:

Lugar de residencia actual:

Edad: Sexo:

Educación: Ocupación: Estado Civil:

Religión: Teléfono: e-mail:

Domicilio:

Informante:

Grupo Familiar:

Vive con:

Nombre del conyugue: Tel:

Hijos:

Sexo y Edades:

Padres:

Edades: Hermanos:

Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL:

1- Solicitud de Consulta

2- Motivo de Consulta

3- Aspecto General

4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.

6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)

7- Hábitos de Alimentación

8- Hábitos de sueño (hs, etc)

9- Otros Hábitos

III-ANTECEDENTES

1- Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

Vinculo:

Tipo:

Fecha inicio/Fecha fin:

2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

Vinculo:

Tipo:

Fecha inicio/Fecha fin:

IV- HISTORIA PERSONAL

1- Gestación

2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer

3- Datos del parto (natural, cesárea, otros)

4- Adquisición del lenguaje

5- Cuándo comenzó a caminar

6- Alimentación

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