Formato De Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE: EDAD:

ORIGEN: RESIDENCIA:

ESCOLARIDAD: OFICIO:

TABAQUISMO: ALCOHOLISMO:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (DEL PADRE)

MADRE: EDAD:

ORIGEN RESIDENCIA:

ESCOLARIDAD: OFICIO:

TABAQUISMO: ALCOHOLISMO:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (DE LA MADRE)

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

NÚM. DE GESTACIONES: PARTOS EUTÓCICOS:

CESARES: ABORTOS:

NEONATALES:

PESO(S): TALLA(S): PERMANENCIA EN INCUBADORAS:

HERMANOS

ENUMERARLOS DE MAYOR A MENOR

NÚMERO: EDAD(ES):

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

ESTADO DE SALUD ACTUAL:

ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

ESTADO ACTUAL DE SALUD:

EN CASO DE FALLECIMIENTO, LA CAUSA:

TIOS MATERNOS Y PATERNOS

NUMERO:

MENCIONAR ANTECEDENTES IMPORTANTES:

ESTADO ACTUAL DE SALUD:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES:

NUMERO DE GESTACIÓN A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE: DURACIÓN DE LA MISMA:

COMPLICACIONES EN LA EVOLUCIÓN:

ENFERMEDADES SI SE PRESENTARON Y ESPECIFICAR EN QUÉ MES:

ESTUDIOS, MEDICAMENTOS, DURANTE EL EMBARAZO:

NATALES

PARTO EUTÓCICO: INDUCIDO (MOTIVO):

LUGAR DE ATENCIÓN: DURACIÓN DEL T. DEPARTO:

MEDICAMENTOS EMPLEADOS:

CESÁREA, FÓRCEPS AVERIGUAR INDICACIONES:

POSNATALES

LLANTO Y RESPIRACIÓN (TIEMPO):

REACTIVIDAD A ESTIMULO:

COLORACIÓN DE PIEL: INCUBADORA (TIEMPO Y MOTIVO):

ALIMENTACIÓN:

ABLACTACION

FECHA DE INICIO: ALIMENTOS UTILIZADOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR

INICIO DE SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN:

EDAD EN QUE: SOSTUVO LA CABEZA, SENTÓ, GATEO, CAMINÓ:

INICIO DE DENTICIÓN: CONTROL DE ESFÍNTERES:

EDAD EN QUE INICIA ESCOLARIDAD: APROVECHAMIENTO:

COMO SE RELACIONA CON LAS PERSONAS QUE LO RODEAN:

HABITACION

LOCALIZACIÓN: TIPO DE HABITACIÓN (PROPIA/RENTADA):

CONSTRUCCIÓN: NÚM. DE PERSONAS QUE LA HABITAN:

SERVICIO SANITARIO: ABASTECIMIENTO DE AGUA:

ANIMALES DOMÉSTICOS:

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