Formato De Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: SEXO:

DOMICILIO:

TELEFONO:

ESTADO O MUNICIPIO:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

ESCOLARIDAD: OCUPACION U OFICIO:

OCUPACION ACTUAL:

ESTADO CIVIL:

NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

1.-TABAQUISMO:

2.-ALCOHOLISMO:

3.- OTRAS ADICCIONES

¿Cuáles?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1.- CARDIOVASCULARES:

2.-PULMONARES:

3.-DIGESTIVOS:

4.- ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICO:

5.- ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO:

6.-ALERGIAS:

7-.ANEMIA

8.-DIABETES

9.-HIPERTENSION

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE: VIVO SI NO

ENFERMEDADES QUE PADECE:

MADRE: VIVA SI NO

ENFERMEDADES QUE PADECE:

HERMANOS: ¿CUÁNTOS? VIVOS

ENFERMEDADES QUE PADECEN

OTROS:

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:

OBSERVACIONES:

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

EXTRAORAL

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

OBSERVACIONES:

MUSCULOS MASTICADORES Y CUTANEOS DEL CUELLO:

OBSERVACIONES:

GANGLIOS:

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