HISTORIA CLINICA formato

HISTORIA CLINICA

I  FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:_________________________________________________________

EDAD:________ Años _______ Meses

FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________

DOMICILIO:________________________________________________________

CIUDAD:__________________________________________________________

TELEFONO:________________________________________________________

ESCOLARIDAD:____________________________________________________

ESCUELA:_________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE:_______________________________________________

EDAD:_______________OCUPACION:__________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________

EDAD:_______________ OCUPACION:_________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________

PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACION:______________________

FECHA:___________________________________________________________

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:______________________________________

REFERIDO POR:____________________________________________________

II  ANTECEDENTES HEREDITARIOS

El padre ha padecido alguna enfermedad grave:___________________________

Bebe:________________________Fuma:________________________________

Utiliza algún medicamento para el sistema nervioso:________________________

Ha padecido alguna enfermedad grave la madre:___________________________

Bebe:____________                      Fuma:_________________________________

Utiliza algún medicamento para el sistema nervioso:________________________

El factor RH del padre: _________El factor RH de la madre:__________________

Algunos de los padres ha recibido tratamiento psiquiátrico, psicológico, neurológico:________________________________________________________

III  ANTECEDENTES DE DESARROLLO

1. PRE - NATALES

Número de embarazos:_______________________________________________

Que lugar ocupa el niño:______________________________________________

Ha habido abortos:___________________________________________________

Se utilizó algún método para evitar el embarazo: ___________________________

Tiempo total de gestación:_____________________________________________

Fue aceptado por los padres el embarazo:________________________________

Hubo amenaza de aborto:_____________________________________________

Mes en que aparecieron los movimientos en el vientre:______________________

Fueron iguales a los otros embarazos:___________________________________

Qué medicamentos sé ingerían:________________________________________

Sufrió algún golpe:___________________________________________________

Recibió dosis de rayos X:

Sufre la madre de hipertensión, diabetes, incompatibilidad del factor RH, etc.:____

Describa su alimentación durante el embarazo:____________________________

Recibió atención periódica:____________________________________________

El embarazo fue único o gemelar:_______________________________________

El estado emocional de la madre durante el embarazo:______________________

Se había planeado tener al niño:________________________________________

Edad de la madre al quedar embarazada:_________________________________

Estado físico de la madre durante el embarazo:____________________________

El aumento de peso fue normal o excesivo:_______________________________

1. PERI - NATALES

Tipo de parto:_______________________________________________________

Métodos utilizados en el parto:_________________________________________

Características que acompañaron al nacimiento (llanto, producto pequeño, circular de cordón, ictericia, anoxia):___________________________________________

1. POST - NATALES

Estuvo en la incubadora el niño:________________________________________

Tuvo crisis convulsivas:_______________________________________________

Tuvo traumatismos:__________________________________________________

Tuvo fuerza para llorar:_______________________________________________

Peso y talla al nacer:_________________________________________________

Recibió oxígeno:____________________________________________________

Mostró dificultades para succionar el alimento:_____________________________

Se alimento con pecho o biberón:_________________  Razón:_______________

1. DESARROLLO PSICOMOTOR

A qué edad sostuvo la cabeza:_________________________________________

Su sonrisa fue espontánea:____________________________________________

Juego manual:______________________________________________________

A que edad gateo:___________________________________________________

A que edad se sentó solo:_____________________________________________

A que edad  se sostuvo de pie:_________________________________________

A que edad  dio sus primeros pasos:_____________________________________

A que edad  subió y bajo escaleras por sí solo:____________________________

A que edad corrió:___________________________________________________

Puede sumar solo:__________________         Desde que edad:_______________

Habilidad manual observada:__________________________________________

Tropieza o cae con frecuencia:_________________________________________

Puede utilizar las tijeras:______________________________________________

1. DESARROLLO DE LENGUAJE

A que edad empezó a balbucear:_______________________________________

A que edad dijo sus primeras palabras:___________________________________

A que edad dijo sus primeras frases:_____________________________________

Presentó algún problema para masticar:__________________________________

Calidad de su lenguaje (Normal, telegráfico, jerga, ecolálico):_________________

1. CONTROL DE ESFINTERES

A que edad empezó a avisar:__________________________________________

Procedimiento que se siguió para que se avisara:__________________________

Cómo se le corrigió si no avisaba a tiempo:_______________________________

Moja la cama actualmente por la noche: _________________________________

Se toca o juega con sus genitales:______________________________________

Va al baño sin ayuda:________________________________________________

1. AREA DE SUEÑO

Requiere de medicamentos para dormir:__________________________________

Presenta resistencia a ir a la cama:______________________________________

Con quién duerme:__________________________________________________

Ha tenido o tiene miedo de ir a dormir solo:_______________________________

Habla durante la noche:_______________________________________________

Dice tener pesadillas:_________________________________________________

Tiene miedo de ir a algún lugar de la casa solo:____________________________

Despierta con frecuencia:_____________________________________________

1. ALIMENTACION

Horario de alimentación:______________________________________________

Forma de alimentación:_______________________________________________

Qué hacen cuando no quiere comer:_____________________________________

Acepta todo tipo de alimentación:_______________________________________

Tiene buen apetito:__________________________________________________

IV  HISTORIA ESCOLAR

Asistió al kinder:_____________________________________________________

A qué edad ingresó a la primaria:_______________________________________

Están ambos padres de acuerdo a que asista a la escuela:___________________

Ha perdido algún ciclo escolar:_________________________________________

Le gusta al niño ir a la escuela:_________________________________________

Acostumbra realizar sus tareas:________________________________________

Recibe quejas constantes del maestro:___________________________________

Cuál es su reacción ante esto:__________________________________________

...