Formato Historia Clinica

1. IDENTIFICACION

Nombre de la Institución:

N° Historia Clínica:

Fecha:

Nombre del paciente:

Género:

Fecha y Lugar de Nacimiento:

Edad:

Procedencia:

Estado civil:

Ocupación u Oficio:

Escolaridad:

Domicilio:

Teléfono:

Familiares con quienes vive:

Nombre Informante Relación con el paciente

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. HISTORIA FAMILIAR

PADRE

Nombre y Apellidos:

Edad: Escolaridad:

Antecedentes Físicos:

Antecedentes Mentales:

Características Sobresalientes:

MADRE

Nombre y Apellidos:

Edad: Escolaridad:

Antecedentes Físicos:

Antecedentes Mentales:

Características Sobresalientes:

HERMANOS

1. Nombre y Apellidos:

Edad: Escolaridad:

Antecedentes Físicos:

Antecedentes Mentales:

Características Sobresalientes:

2. Nombre y Apellidos:

Edad: Escolaridad:

Antecedentes Físicos:

Antecedentes Mentales:

Características Sobresalientes:

3. Nombre y Apellidos:

Edad: Escolaridad:

Antecedentes Físicos:

Antecedentes Mentales:

Características Sobresalientes:

Armonía Familiar:

4. HISTORIA PERSONAL

Etapa Prenatal:

Etapa Perinatal:

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