Formato De Historia Clinica

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

PSICOLOGA(O) EN PRACTICA

FECHA DE ELABORACION

SESION Nº ___

DATOS DEL PACIENTE

Nombres: Anderson Alfonso Apellidos: Algarín Arrieta

Sexo F X M___ Estado Civil _____________Religión: NINGUNA

Edad 11 AÑOS Y 4 MESES

Fecha de nacimiento 18 DE JULIO lugar Barranquilla

Dirección Domicilio______________________________Barrio nuevo Milenio (soledad) Estrato: medio

Fijo_____________________ Celular______________________

Escolaridad: Primaria x Bachiller__________ Técnico_______ Tecnólogo_______ Universitario________ otro ______________________

Profesión______________________ Número de hijos________________________

Informante/Acompañante____________________________________Parentesco________________

DATOS FAMILIARES

Personas con quien vive(Ubicar en orden de edades)

Nº NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD OCUPACION

1

2

3

4

5

6

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA INICIAL

Un comportamiento inadecuado con sus compañeros en el colegio.

CONDUCTA PROBLEMA

agresividad

IMPRESIÓN TERAPEUTICA

colabnora con las entrevista a veces se torna un poco tímido al expresarse

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

agresivo el tiempo es poco cuando los compañero hacen comentarios que a el no les guta

ansioso en todo momento es ansioso

ANALISIS FUNCIONAL

SITUACION RESPUESTA CONSECUENCIA

comentarios de los compañeros inadecuadas

con peleas y alterándose, se torna más ansioso Agresivo y ansioso en ocasiones llora.

HISTORIA DEL PACIENTE

(PERSONAL, FAMILIAR, SOCIOAFECTIVA, EDUCATIVA/LABORAL, PAREJA/SEXUAL)

ya la tenemos

Te la escaneo

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