Formato historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

DD

MM

AA

2017

DATOS DE IDENTIDAD

1er Apellido:

2do. Apellido:

Nombres:

Fecha de nacimiento:

Edad:

ESTADO CIVIL

CA

SO

UL

SE

MS

V

Ciudad:

Localidad:

Barrio:

Teléfono fijo / Móvil

Parentesco del acudiente:

Teléfono: N/A

Psicólogo /terapeuta responsable:

N/A

Terapeuta que hace la remisión

Fecha

Remitido

Contexto general de remisión: Motivo de consulta, ¿Quien sugirió la ayuda?, ¿por qué esta consultando?, ¿Por qué consulta en esta institución?

Anotaciones relevantes para el abordaje del caso: (A quien se la consultado, eventos relacionado con las situación de la consulta, atención anterior en la IPS)

Comprensión clínica del entrevistador: (De la demanda, del motivo de consulta y del contexto relacional), para definir un contexto de consultoría o psicoterapia.

Observaciones.

MOTIVO DE CONSULTA

Poner quien dice que/ remisión y voces evocadas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS CONSULTANTES

Nombre y Apellido

Rol en la familia

Edad

Estudios

Ocupación

Estado Civil

Lugar de nacimiento

CONSULTANTE

ROL:

Rol familiar (madre, padre, cuidador, etc.)

ESTUDIOS:

MNE.: Menor no escolar / AN.: Analfabeta / PREESC: Pré-escolar / PR.: Primarios / SEC.IN.: Secundaria Incompleta / SEC. COM.: Secundaria Completa / UNI. IN.: Universitarios Intermedios o Incompletos / UNI. COM.: Universitarios Completos

OCUPACIÓN:

HOGAR / EMP. EST.: Empleado Estable / EMP. INES.: Empleado Inestable (sin contrato). TRA. IND: Trabajador Independiente / ESTUD.: Estudiante / JUB.: Jubilado o Retirado

ESTADO CIVIL:

Soltero, casado, viudo / SEP.: Separado / UL.: Unión Libre / MS.: Madre Soltera

LUGAR DE NACIMIENTO

Anotar nombre de la ciudad, si es capital o departamento, si nació en municipio o en zona rural; o del país, si es extranjero.

Seleccione

Expectativas consultante

Evaluación y reporte

Solución de problema específico

Toma de decisiones

Aumentar los niveles de bienestar

Orientación y apoyo

Autoconocimiento

Seguimiento académico estudiantes USTA

Otro

Composición familiar

Familia nuclear simple

Familia nuclear biparental

Familia nuclear monoparental

Familia extensa biparental

Familia extensa monoparental

Familia reconstituida

Familia adoptiva

Familia en protección

Sin familia

Otra

Paciente identificado o subsistema

Pareja

Niño/a

Joven

Adulto

Persona mayor

Seleccione

Familiar

Escolar

Jurídico

Salud

Laboral

Comunitario

CICLO VITAL

Transiciones del ciclo evolutivo

Proceso emocionales

Cambios de segundo orden requeridos para la evolución en el desarrollo

Seleccione

Entre familias: Joven adulto no emancipado

Aceptación de la transición padres-hijos

1. Diferenciación del self con respecto de la familia de origen

1. Desarrollo de las relaciones con iguales

1. Afirmación del self en otros sistemas amplios

Parejas sin hijos

Compromiso con el nuevo sistema

1. Formación del sistema marital

1. Ajustes en las relaciones con la familia extensa y los amigos para incluir al cónyuge

Familia con hijos pequeños (Hijo mayor de 0 a 5 años)

Aceptación de los nuevos miembros dentro del sistema)

1. Ajuste marital para abrir espacio a lo shijos

1. Asunción de los roles parentales

1. Ajustes en las relaciones con la familia extensa para incluir los roles de padres y abuelos

Familia con hijos escolares (Hijo mayor de 6 a 12 años)

Consolidación de la relación con los sistemas escolar y social más amplio

1. Ajuste de normas internas de diferenciación de la familia

1. Fortalecimiento de la identidad familiar

Familia con hijos jovenes (Hijo mayor de 13 a 18 años)

Incremento de la flexibilidad de la familia para integrar la autonomía de los hijos

1. Cambios en la relación parental para permitir la movilidad del adolescente dentro y fuera del sistema

1. Re-enfoque de la vida marital y de la vida personal de los padres

1. Cambios ocasionados por dificultades de la generación de abuelos

Salida de los hijos del hogar (Hijo mayor de 19 a 30 años)

Aceptación de los múltiples ingresos y salidas de los miembros

1. Renegociación del sistema marital como diada

1. Desarrollo de la relación  adulto-adulto entre padres e hijos

1. Ajustes para incluir a la familia política

Parejas en jubilación

Aceptación de cambios de roles generacionales

1. Mantenimiento del funcionamiento e intereses propios/y de la pareja a pesar de los cambios físicos, exploración de los nuevos roles sociales y familiares

1. Apoyo para un rol más central de las generaciones medias

1. Ganar espacio con el sistema para la sabiduría y la experiencia de la vejez, apoyar a la generación más mayor sin sobrecargarlos

1. Afrontamiento de la muerte de la pareja y otros parientes, preparación para la propia muerte. Revisión e integración de la vida

Otras (Se ha de ampliar que incluye esta categoría)