FORMATO HISTORIA CLINICA

INFORME DE PRÁCTICA

PRE –PROFESIONALES

PSICOLOGÍA CLÍNICA

ALUMNO PRACTICANTE

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CURSO

OCTAVO SEMESTRE “B”

INSTITUCIÓN DE PRÁCTICAS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

SUPERVISOR

Lcdo. CARLOS JULIO CARCHI CUENCA

AÑO LECTIVO

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

MACHALA - EL ORO - ECUADOR

CERTIFICACIÓN

Lcdo. CARLOS JULIO CARCHI CUENCA

SUPERVISOR DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES

CERTIFICA

Que el Sr. (a) xxxxxxxxxxxxxxxxxx alumno (a) del octavo semestre, paralelo “B” de la Carrera de Psicología Clínica, realizó las PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES de conformidad con lo que establece los reglamentos respectivos, la misma que ha sido realizada y corregida de acuerdo a los instructivos impartidos, en consecuencia, este trabajo queda aprobado para los fines pertinentes.

Lcdo. CARLOS JULIO CARCHI CUENCA

SUPERVISOR DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

INTRODUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

H.CL. No…..

1. DATOS DE FILIACIÓN

1.1. Nombres y Apellidos:

1.2. Lugar y Fecha de nacimiento:

1.3. Edad:

1.4. Estado Civil:

1.5. Número de hijos:

1.6. Instrucción:

1.7. Profesión:

1.8. Ocupación:

1.9. Procedencia:

1.10. Residencia:

1.11. Dirección:

1.12. Religión:

1.13. Fecha de entrevista:

1.14. Lugar de entrevista:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS

4. ANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLÒGICA

A. ETAPA PRENATAL

B. ETAPA NATAL

C. ETAPA POSTNATAL

D. PRIMERA INFANCIA

E. PRIMERA INFANCIA

F. SEGUNDA INFANCIA

G. TERCERA INFANCIA

H. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

I. JUVENTUD

J. ADULTEZ

K. ADULTEZ MAYOR

ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÒGICA

ANAMNESIS SOCIAL NORMAL Y PATOLÒGICA

ANAMNESIS LABORAL NORMAL Y PATOLÒGICA

EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

PENSAMIENTO:

SENSOPERSEPCIONES:

VOLUNTAD:

PSICOMOTRICIDAD:

AFECTIVIDAD:

MEMORIA:

ATENCIÓN:

CONCIENCIA:

ORIENTACIÓN:

LENGUAJE:

HÁBITOS:

5. ANAMNESIS ESPECIAL

FACTORES PREFISPONENTES

FACTORES DETERMINANTES

FACTORES DESENCADENANTES

6. RESULTADIO DE LOS TEST APLICADOS

7. EVALUACIÒN MULTIAXIAL

EJE 1: TRASTORNOS CLÌNICOS

EJE 2: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

EJE 3: ENFERMEDADES MÉDICAS

EJE

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