FORMATO DE HISTORIAS CLINICAS

HISTORIA CLÍNICA DE CONTROL EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Código: FTO-CE-HCC-23

Fecha: 1/03/2011

Versión: 1

HISTORIA CLINICA DE CONTROL N° __________________

CENTRO DE SALUD : ___________________________ SERVICIO : C. EXTERNA. _______

FECHA DE INGRESO: _______________________ HORA : _____________________

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRES: ______________________________________ APELLIDOS: _________________________________________

IDENTIFICACION: ________________________________ EDAD : _________________ SEXO : _________________

MOTIVO DE CONSULTA :

ENFERMEDAD ACTUAL :

EXAMEN FISICO :

Estado de Conciencia:

Grado de Hidratacion ____________________________________ Febril_________

Condiciones Generales:

Caracteristicas predominantes en el paciente:

T. Arterial: _______________ mmhg FC ___________ FR ___________ TEMP___________

Pulso ______________ Peso______________ Talla____________

Cabeza, Cara y Cuello :

Organo de los sentidos :

Torax y Cardiovascular :

Abdomen :

Genito Urinario y Perine :

Extremidades :

Neurologico :

Piel y Pancreas :

HISTORIA CLINICA N° __________________

DIAGNOSTICO :

1.- ______________________________________________ Codigo ______________________

2.- _________________________________________________ Codigo ______________________

3.- _________________________________________________ Codigo ______________________

PLAN TERAPEUTICO :

PROCEDIMIENTOS :

______________________________________ _________________________

NOMBRE DEL MEDICO REGISTRO MEDICO

| ______________________________

9050490 FIRMA Y SELLO

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