FORMATO HISTORIA CLINICA DENTAL
Enviado por 1419picazo • 13 de Mayo de 2014 • 1.126 Palabras (5 Páginas) • 2.267 Visitas
FICHA DE IDENTIFICACION. No. Expediente _______
Fecha ____/____/____
Día Mes Año
Nombre _________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Edad ________ Lugar y fecha de nac. _____________________________________
Nacionalidad ________________ CURP _______________________ Género F M
Domicilio actual __________________________________________________________
Calle Número Colonia
CP. __________ Estado _________________ Municipio _________________________
Tel. _______________ Cel. _________________ E-mail __________________________
Médico familiar _________________________ Tel. ___________________
Persona a quien llamar ____________________________ Tel. ___________________
PESO: ESTATURA:
FC: FR:
T/A: TEMPERATURA:
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SI NO
¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?
__________________________________________________________________________
¿Ha presentado alguna reacción a la anestesia?
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¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
__________________________________________________________________________¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?
__________________________________________________________________________¿¿Ha sido diagnosticado con Hipertensión Arterial?
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¿Ha sido diagnosticado con Diabetes?
__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Asma?
__________________________________________________________________________¿Ha sido presentado ataques Epilépticos?
__________________________________________________________________________¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?
__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Tuberculosis?
__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Hepatitis?
__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Asma?
__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnósticado con VIH?
__________________________________________________________________________Ha padecido alguna enfermedad que del aparato respiratorio?
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¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato circulatorio?
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¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema nervioso?
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¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato digestivo?
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¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato respiratorio?
__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato cardiovascular?
__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato genitourinario?
__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema endocrino?
__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema musculoesqueletico?
__________________________________________________________________________¿Ha tenido alguna enfermedad grave recientemente?
__________________________________________________________________________¿Tiene alguna enfermedad de importancia no mencionada?
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¿Consume algún medicamento?
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ANTECEDENTES
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