Integracion del estudio psicopedagogico
ivoncarlos25 de Junio de 2015
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INTEGRACION DEL ESTUDIO PSICOPEDAGOGICO
ETAPAS: Contacto inicial:
Puede ocurrir incluso antes de que el paciente acuda a la consulta (llamado telefónico u hojas de derivación o de interconsulta). Indica quién pide la consulta y a quién tiene que responder el psicodiagnóstico.
Entrevista inicial:
Permite obtener el motivo de consulta (manifiesto y latente), el rapport (relación entre entrevistador y entrevistado) y realizar la planificación de la evaluación, es decir, qué pruebas se van a aplicar al examinado y en qué orden. Esto último es importante ya que hay distintas evaluaciones para distintas áreas a evaluar. La confección de la batería de tests a aplicar a un sujeto determinado debe realizarse de acuerdo a lo que se necesita saber de él, lo que va a estar estrechamente ligado a su motivo de consulta. También influye en esto la edad del examinado y el tiempo del que se dispone para realizar el proceso de psicodiagnóstico.
Aplicación de la evaluación:
Administración de tests y otras herramientas diagnósticas.
Cierre del proceso y devolución de la información: A través de una breve entrevista con el examinado. Es una fase clave y muy necesaria. Lo mínimo que puede darse al examinado, que ha vivido un proceso de auto-exposición en el que ha depositado ansiedades y temores, es una respuesta. Consiste en una explicación estratégica de lo que se encontró en el proceso de evaluación, limitándose a mencionar aquellos aspectos que san de utilidad para el proceso terapéutico. En Psicodiagnóstico Infantil, siempre se debe incluir al niño en la devolución, lo que obliga al psicólogo a adaptar su lenguaje para poder ser comprendido por éste. Este proceso de devolución implica la generación de insight y el manejo de la ansiedad del examinado.
• Análisis de los resultados.
• Confección y entrega del Informe Psicológico:
• Dirigido al solicitante del proceso de Psicodiagnóstico.
La Historia Clínica
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)
Identificación del paciente.En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
• Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
• Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
• Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
• Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
• Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
• Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
• Características de las menstruaciones:
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.
Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.
Información sobre los embarazos:
• Cuántos embarazos ocurrieron.
• Si
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