LA TERAPIA MOTIVACIONAL EN EL TRATAMIENTO DEL

LA TERAPIA MOTIVACIONAL EN EL TRATAMIENTO DEL

TABAQUISMO

Este artículo explica los principios básicos de la terapia motivacional, uno de los abordajes terapéuticos para el tratamiento de las adicciones más novedoso de los últimos tiempos, además revisa los estudios existentes en la literatura respecto a su utilidad y eficacia. Siendo así el tabaquismo una de las patologías adictivas para las que primero se diseño la terapia motivacional y es la adicción para la que encontramos menos estudios controlados y en la que es mas difícil demostrar su eficacia.

La prevalencia del consumo de tabaco juntamente con la ausencia de tratamientos claramente eficaces para conseguir la abstinencia han incrementado el interés y la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas. La terapia motivacional en el tratamiento 228 del tabaquismo aparición de farmacoterapia especifica como los parches o sustitutivos de nicotina o el bupropion han conseguido tasas de abstinencia del 20% al 35% (Jorenby et al.,1999) pero las recaídas a medio y largo plazo siguen siendo un problema importante incluso con la utilización de fármacos. El abordaje terapéutico de las conductas adictivas ha ido modificándose a lo largo del tiempo coexistiendo en la actualidad distintas propuestas terapéuticas que reflejan diversos modelos teóricos (Balcells et al, 2002). La terapia Motivacional estructurada como tal por William Miller y Stephen Rollnick en 1991 (Miller y Rollnick, 1991), es coetánea de las teorías neurofisiológicas de la adicción de Robinson y Berridge publicadas en 1993 con el concepto de craving y deseo patológico (Robinson TE, Berridge KC; 1993). En esta hipótesis teórica, el sustrato neuronal de las adicciones reside en los circuitos volitivos (incentive motivation) y no en los circuitos de recompensa postulados clásicamente. El adicto no consume por que “le gusta”, para obtener una recompensa en el sentido mas operante de la psicología conductual, ni por que “lo necesita” cada vez que aparece el síndrome de abstinencia por retirada o condicionado según los principios del condicionamiento mas clásico Pavloviano. En esta aproximación teórica, el paciente consume por que “quiere”, a pesar de las múltiples consecuencias no deseadas y lo hace de forma independiente al placer o a la recompensa. El fumador pasará de un estado de consumo a la abstinencia cuando de forma individual y por motivos personales y propios quiera hacerlo. El cambio esta ligado a la voluntad y al deseo de cambio del propio individuo.

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

En cualquier intervención terapéutica con una persona con una adicción hay varios objetivos a conseguir en el proceso de tratamiento; el primer objetivo es que la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento

(Becoña, 1998). La terapia motivacional pide al paciente un deseo de cambio desde una situación de consumo y dependencia a las drogas o una situación de no consumo y auto control.Desde la perspectiva de la Entrevista Motivacional,

la motivación es definida como la probabilidad de que una persona comience y

continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio (Miller y Rollnick, 1991), y por tanto a un tratamiento. La investigación ha demostrado que los acercamientos para aumentar la motivación, están asociados con una mayor participación en el tratamiento y resultados positivos en éste. Estos resultados incluyen disminuciones en el consumo, tasas de abstinencia

mayores, ajuste social, y éxitos referidos en el tratamiento (Landry, 1996; Miller et al., 1995a). Una actitud positiva hacia el cambio y un compromiso con el cambio, también están asociados con los resultados positivos del tratamiento (Miller y Tonigan, 1996; Prochaska y DiClemente, 1992). En este sentido, la Entrevista Motivacional representa un cambio paradigmático en el campo de la adicción en cuanto al entendimiento de la naturaleza de la motivación del cliente y del clínico al dar forma para promover y mantener un cambio positivo de comportamiento. Este cambio es paralelo a otros desarrollos recientes en el campo de la adicción, y las nuevas estrategias motivacionales incorporan o reflejan muchos de los mismos. Juntar un nuevo estilo terapéutico –entrevista

motivacional- con un modelo transteórico de etapas de cambio, ofrece una nueva perspectiva acerca de qué estrategias clínicas podrían ser efectivas en varios puntos del proceso de recuperación. Las intervenciones motivacionales que surgen de esta construcción teórica son herramientas clínicas prometedoras que se pueden incorporar a todas las fases del tratamiento de abuso de sustancias, así como a muchos otros ambientes sociales y de servicios de salud. Balcells, M.; Torres, M.; Yahne, C.E. 229

GÉNESIS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional deriva de una variedad de fuentes, que incluyen la consejería centrada en el cliente del modelo humanista de Carl Rogers, la terapia cognoscitiva, la teoría de sistemas, y un modelo transteórico

de cambio (Miller y Rollnick, 1991). Rogers afirmaba que una relación interpersonal centrada en el paciente, en la que el terapeuta manifiesta tres características cruciales: una empatía adecuada, una calidez

no posesiva y autenticidad, proporciona la atmósfera ideal para el cambio, ya que en esta atmósfera los pacientes son capaces de analizar sus experiencias de una forma abierta y encontrar soluciones para sus propios problemas.

La empatía implica una actitud de escucha concreta que clarifique y amplíe la propia experiencia,sin que el terapeuta le imponga su propio material (Gordon, 1970). Podemos pues, definir la entrevista motivacional como un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias (estado

en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a una misma

cosa). Considerando la ambivalencia como algo normal, aceptable y comprensible. Partiendo de la base de que la motivación y el cambio personal están vinculados ineludiblemente, la Entrevista Motivacional, como nuevo estilo terapéutico, nos ofrece una serie de estrategias específicas en función de

la etapa de cambio en que se encuentre el paciente.

MODELO DEL PROCESO DE CAMBIO

Una variable crucial en la evaluación del tabaquismo es conocer la motivación para el cambio. El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas a través de las cuales la gente progresa generalmente

mientras consideran, inician y mantienen comportamientos nuevos (Prochaska

y DiClemente, 1984). Este modelo surge tras examinar 18 teorías psicológicas y de comportamiento acerca de cómo ocurre el cambio, incluyendo los elementos que forman un marco de trabajo biospsicosocial para entender la adicción. En este sentido, el modelo es “transteórico” (IOM, 1990). Este modelo refleja también cómo ocurre el cambio fuera de los ambientes terapéuticos. Los autores aplicaron este patrón a individuos que modificaron comportamientos

relacionados con fumar, beber, comer, realizar ejercicio físico, criar y educar a los hijos o de relación conyugal, sin intervención profesional. Cuando el cambio hecho por uno mismo se comparó con las intervenciones

terapéuticas, se objetivaron muchas semejanzas que llevaron a los investigadores a describir el cambio por pasos o etapas. Observaron que la gente que llevaba a cabo cambios motivacionales por su cuenta, o bajo guía profesional, primero “pasaban de estar inconscientes o reacios por hacer algo

sobre el problema a considerar la posibilidad de un cambio, luego estaban determinados y preparados para hacer el cambio, y finalmente

actuaban y mantenían, o conservaban, ese cambio con el paso del tiempo”

(DiClemente, 1991). La Entrevista Motivacional, nos proporciona

estrategias específicas de acuerdo al punto en el proceso de cambio que se

encuentre el individuo.

Etapa de precontemplación. El paciente

aún no está considerando el cambio, ya

que no ve un problema en esta conducta que

lo haga necesario o se ve incapaz de modificarla.

En estos casos es importante: establecer

afinidad, pedir permiso y generar confianza;

plantear dudas o preocupaciones en

el paciente acerca de su uso de sustancias

al explicar el significado de los sucesos que

llevaron al paciente al tratamiento o los resultados

de tratamientos anteriores, explorar las

La terapia motivacional en el tratamiento 230 del tabaquismo

percepciones del paciente sobre tratamientos

anteriores, ofrecer información objetiva

acerca de los riesgos del uso de sustancias,

proporcionar retroalimentación personalizada

sobre los resultados de la evaluación, explorar

las ventajas y desventajas del uso de

sustancias, explorar las discrepancias entre

las percepciones del paciente y los demás en

cuanto al uso de sustancias, expresar interés

y dejar la puerta abierta.

Etapa de contemplación. El paciente

reconoce preocupaciones o la existencia de

problemas, y puede estar considerando la posibilidad

de cambiar, pero aún no ha realizado

ningún paso hacia el cambio. En esta etapa

es característico el fenómeno de la ambivalencia.

En esta fase el terapeuta debe normalizar

la ambivalencia y ayudar al paciente

a realizar el balance decisional hacia el cambio,

explorando las ventajas y desventajas

del

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