MECANISMOS

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las dificultades

para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su

atención. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensión y de

intervención a fin de dar una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de

patología característicode la época actual (Lucas, 1991).

¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del comportamiento, de una

distorsión de la imagen corporal o de una desregulación del balance narcisista? ¿El trastorno

anorexia/bulimia que alcanza carácter epidémico en la actualidad tiene las mismas causas que

aquellos casos que la psiquiatría viene documentando desde hace más de un siglo y que la

historia de la psiquiatría remonta al Corpus Hipocraticum?¿Tratándose de un síndrome que

admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y

dinámica del síntoma? ¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un

período de anorexia infantil? ¿Se trata de un trastorno específico del género femenino? ¿Existe

alguna semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de

la actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento

a las concepciones simplificantes que intentan una unificación -ya sea de la psicogénesis

temprana, de la relación madre-hija o de un trastorno en la discriminación autoperceptiva de las

sensaciones de hambre- que conduce a la creación de una identidad psicopatológica imaginaria

como es "la" anoréxica o "la" bulímica, en singular. La clínica muestra, por el contrario, una

diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes que tienen sólo en común la profunda

vulnerabilidad narcisista del período de la pubertad y la adolescencia femenina, desbalance

que encuentra una ilusión de reequilibración en la fetichización de la delgadezque la cultura le

ofrece.

Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de

concepciones reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o la reactivación edípica, y/

o los procesos de separación/individuación incompletos durante la infancia, sin poner de relieve

la complejidad y alcance de la problemática inédita que la adolescencia inaugura, con especial

particularidad en la época actual. Los riesgos para la autoconservación que la puesta en acto de

la sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la sexualidad

precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales y las de

autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y masiva de los vínculos de apego -necesarios

de transformación pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las

motivaciones crecientes de afirmación narcisista en torno a la androginia o masculinización

normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistémicos entre deseos narcisistas de

excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la

imagen corporal y la belleza física.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -pérdida de las referencias de apego

primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-siempre le es posible a una adolescente

mujer apelar al recurso delperfeccionismo corporal a través de la búsqueda y mantenimieno de

la delgadez como defensa narcisista universal decompensación ofrecida por los valores de la

cultura actual.

Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este

caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la

vida de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiológicos

y psiquiátricos, para después adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/

dinámicos que son aquellos que nos permitirán comprender y encarar formas de tratamiento que

tengan especificidad para cada caso.

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación conceptual del

cuadro: enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983;

Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patología del peso o fobia

al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulación del balance narcisista (Jeammet,

1991), se refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:

1.- La motivación que desencadena el trastorno: la configuración motivacional que instituye la

búsqueda de la delgadez para la estabilización del balance narcisista del Self, que al constituirse

en motivación dominante sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce

efectos adversos sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de peso

-vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una dinámica de autocentramiento,

rituales y aislamiento.

3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal, la

desnutrición a la que conduce tal pérdida como responsables de la afectación corporal y del

riesgo de muerte.

Existen diferentes causas, entre ellas encontramos:

Dentro de factores causantes, podemos encontrar distintos síntomas, entre ellos están:

Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de belleza actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos,

que son la mayoría de los que se presentan en la actualidad, la motivación prevalente es la

ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta.

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos

obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y

prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores

como Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de género divergente que explicaría la alta

incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia

del factor género en la tematización particular que adquieren los mecanismos de control sobre

temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas

motivacionales que adquiere una temática determinada para cada sujeto en particular la que

selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la

capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinación por tanto: por un lado,

una función básica defensiva de disminución de la angustia que es sentida como incontrolable

y, por el otro, realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En la anorexia/bulimia

las angustias de las cuales la obsesivización del síntoma protege pueden ser múltiples, mientras

que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel

manifesto a esa diversidad subyacente.

a.- Conflictos edípicos

Que generan pánico y rechazo a la sexualidad

b.- Abuso sexual

Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con

los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996; Connors,

1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996;

Wiederman, 1998). La afectación corporal obedecería a una modalidad de resolución sintomal y

defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede

significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de la sexualidad

o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer como

objeto del deseo sexual del otro.

Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego:

Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea

...