Mecanismo
luluavila30 de Octubre de 2013
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Hidratación Parenteral en Pediatría
Parenteral hydration in pediatrics
INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo
varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes
tienen mayor porcentaje de agua.
El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular
• El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio.
El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal.
• El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).
La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una
osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.
Necesidades Basales de Agua
Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:
Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg 10 kg x 100 = 1.000 ml
10 kg x 50 = 500 ml
15 kg x 20 = 300 ml
-----------------------------
35 kg = 1.800 ml
De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad
física.
Deshidratación aguda
Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas
de agua.
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La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los
principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.
Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en:
• Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal.
• Moderados: 3 -6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal.
• Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.
Reposición del líquido perdido
En la deshidratación grave se administra 20 cc/ kg de SSI (solución salina isotónica al 0,9%) o Ringer
Lactato, en goteo rápido, con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.
Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente,
para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24
horas, excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla
el mantenimiento más la mitad del déficit estimado, completándose la reposición en 48 hs.
En caso de deshidratación hiponatrémica, la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas,
y el resto en las 16 horas restantes.
Glucosa
La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades
calóricas, con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la producción de cetosis, mantiene los niveles
de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación
evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.
Necesidades basales de electrólitos
• Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.
• Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día
• Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día
• Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con ambos componentes.
En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso, diuresis, pérdidas concurrentes, control del medio interno y funcionalidad renal.
Clasificación de la deshidratación según la tonicidad
• Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l
• Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l
• Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l
Déficit de sodio según los tipos de deshidratación
• Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día
• Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día
• Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día
Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación
Leve Moderado Grave
Pulso Normal y lleno Rápido Rápido y débil Presión arterial Normal Normal o baja Choque
Diuresis Disminuida Muy disminuida Anuria
Mucosa bucal Ligeramente seca Moderadamente seca Muy seca
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Turgencia cutánea Normal Disminuida Pastosa
Piel Normal Fría Fría, moteada y con acrocianosis
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Soluciones intravenosas más utilizadas Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación
Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos
normales de excreción urinaria de agua, sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más
complejos como insuficiencia renal, diabetes insípida, etc., deben ser tratados con consideraciones especiales
inherentes al trastorno de base.
1. Deshidratación isonatrémica
Natremia: entre 130-150 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de
20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite
hasta restablecer la hemodinamia.
Restauración del déficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con
una concentración de 60 mEq/litro.
El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio a una
concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.
Ejemplo práctico: niño de 5 años, 18 kilos, con
deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l.
Plan: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M………….20cc
Cloruro de potasio 3M………...10cc
Goteo: 87,5 ml/hora
Desglosando los cálculos:
Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento
1400 cc + 700 cc = 2100 cc
Sodio: 60 mEq/litro
2100 cc= 126 mEq 126/18= 7 mEq/kg/día
Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq63/18= 3,5 mEq/kg/ día
2. Deshidratación hiponatrémica
Natremia: inferior a130 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de
20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia
Restauración del déficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16
horas restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una concentración de
sodio de 75 mEq/litro, en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.
La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina, por lo que se
debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.
La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado - Na actual)
x 0.6 x Kg.
El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.
Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.
Ejemplo práctico: niño de 8 kilos, con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de
126 mEq/l.
Plan de las primeras 8 horas:
Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M………….25cc
Cloruro de potasio 3M………..10cc
Goteo: 100 ml/hora
Desglosando los cálculos:
Volumen:
mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc
Sodio: 75 mEq/litro
800 cc= 60 mEq 60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas
Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas
Plan de las restantes 16 horas:
Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M………….20cc
Cloruro de potasio 3M………..10cc
Goteo: 50 ml/hora
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Desglosando los cálculos:
Volumen: mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc
Sodio: 60 mEq/litro
800 cc=
...