Manejo Del Duelo

Introducción

El objetivo de un sistema moderno de atención a la salud mental es el aportar estructuras asistenciales que satisfagan de manera integral las necesidades de tratamiento y prevención de la enfermedad mental a un menor costo posible. En este sistema, la atención primaria desempeña un papel fundamental, así, el médico de atención primaria, que hace poco años era visto como filtro de los pacientes psiquiátricos hacia los servicios especializados, se ha convertido en la figura clave para el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales como el que se abordará en el presente trabajo.

El sistema de atención nunca se ha ocupado del apoyo al duelo, ni del estudio de sus respuestas, menos aún de su prevención. Se actúa sobre hechos consumados e incluso en el caso de petición expresa de apoyo, el profesional está acostumbrado a diferir esa responsabilidad. De otra parte el paciente tampoco espera el apoyo que precisa porque culturalmente no lo identifica con ayuda médica y sí con religiosa en el caso de que sea creyente. En nuestro medio, la atención al duelo ha tenido siempre un carácter religioso, realizada por el entorno de vecinos, familia y amigos.

Es imprescindible que el médico de atención primaria esté alerta para identificar los síntomas y signos secundarios a un proceso de duelo, acompañar a los pacientes que lo comuniquen o pidan de nuestra ayuda, atender las desviaciones patológicas y trabajar en las situaciones en que es más frecuente la evolución mórbida del duelo y valorar la posible aparición de psicopatía que precise de ayuda más especializada.

El duelo y las experiencias de pérdida.

Cada enfermedad, cada pérdida física o funcional representa un duelo mas o menos grave y duradero.

La pérdida de una persona cercana implica un sufrimiento profundo que puede tener efectos importantes en el estado de salud de las personas. En la atención primaria a menudo nos encontramos con expresiones o confesiones directas de duelos o pérdidas, o con los síntomas a veces somatizados, inadecuados o insuficientemente elaborados.

El duelo se presenta con bastante frecuencia en atención primaria y de ahí su importancia para su buen diagnóstico y manejo.

Se calcula que aproximadamente un 16% de las personas que han padecido la pérdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresión durante un año o más después del fallecimiento.

Aunque las formas de respuesta emocional a la muerte, son diferentes según el marco cultural, en los países desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones de aflicción por la muerte de un neonato, las reacciones por el fallecimiento de jóvenes por accidentes de tráfico, los enfermos de SIDA, o patologías como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, etc., provocando una progresiva “medicalización” como soporte de la respuesta de adaptación a la pérdida sufrida, ante la crisis de otros dispositivos tradicionales de tipo religioso y cultural en la sociedad occidental. Es igualmente relevante señalar, las complicaciones potenciales que una reacción de duelo anormal, puede provocar, destacando entre ellas el abuso de fármacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparición de patologías ansioso depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, más común entre viudos y ancianos afligidos.

Concepto de duelo:

Duelo es un término que, en nuestra cultura, se refiere al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculado. Habitualmente se considera como modelo para los procesos de duelo los que acompañan y siguen a la pérdida de una persona amada. Psiquiatría en Atención primaria 1999.

Autores han realizado aportes relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo, entre ellos:

El concepto psicoanalítico, postulado por Freud (1912), en que el duelo hace referencia a la “pérdida del objeto amado”, incluyéndose como pérdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la pérdida de empleo, estableciendo la diferencia entre aflicción y melancolía, en que el afligido cumple el “duelo”, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparición del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melancólico rechaza la idea de la pérdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

Bourgeois (1996) concibe el duelo como “la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida”, que denomina trabajo o elaboración del duelo.

Melanie Klein (1935)refiere que el proceso de duelo también es aplicable a los procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la pérdida, frustración proveniente de seres animados o entes inanimados o abstractos como la pérdida de un ser querido, ante un fracaso personal, ante la necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal, o sea, ante la “Pérdida Afectiva”.

En síntesis, entenderemos como “duelo y proceso de duelo” al conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas con la perdida afectiva, la frustración o el dolor.

Y en “elaboración de duelo” a la serie de procesos psicológicos que comienzan con la pérdida y terminan con la aceptación de la nueva realidad interna y externa del sujeto.

En general se prefiere hablar de funeral y del luto para referirse a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicológicos del duelo y reservar el término duelo y procesos de duelo para los componentes psicológicos, psicosociales y asistenciales del fenómeno.

Avery y Weisman califican el fallecimiento como:

“Socialmente normal” cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido una preparación suficiente para asumir el desenlace - más de dos semanas para percatarse de la gravedad y más de tres días para esperar la muerte inminente-.

“Intempestivo” aquel que es prematuro - niño, adolescente o joven -, inesperado - con preparación corta - o bien calamitoso - por homicidio, suicidio o accidente inesperado-. La característica de la muerte puede modular la evolución del duelo, en especial las recién nombradas.

Y a su vez cuando el duelo no es consecutivo al fallecimiento, el carácter previsible de la muerte del ser querido provoca una reacción emocional que se denomina “Duelo anticipado”, situación puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolución del duelo posterior o bien estrechar la relación entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución.

Desde el punto de vista nosológico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquiátricas modernas, como sigue:

1. En la DSM IV (1994): se diagnostica en el código V, no atribuible a trastorno mental.

2. En la CIE 10 (1992): se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico.

Epidemiología

Entre5 a 9% de la población general sufre la pérdida de un familiar cercano cada año y cerca de un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una pérdida. Un 85% de personas mayores de 60 años sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales

Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud física y/o mental y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresión clínica y ansiedad durante el primer año luego de la pérdida. Esto baja al 17% al final del primer año y sigue bajando progresivamente

Biología del Duelo

La muerte parece siempre inesperada, produce sorpresa permanente y respuestas de inadaptación, tanto de comportamiento como emocionales, llegando en ocasiones a ser patológicas. La familia se queda paralizada, no sabe que decir, que hacer, como comportarse ante la realidad de la muerte cuando por una causa u otra la tiene cerca. El duelo es la respuesta a un trauma intenso muchas veces inesperado y siempre inaceptado, muy doloroso pero que a la vez es un proceso de curación si tras reconocerlo, se le acepta y se permite su expresión.

Constituye tanto la respuesta adaptativa ante la pérdida de un ser querido, como la demostración del horror por la descomposición del cadáver. Es el estado de sufrimiento, aflicción y dolor, ocasionado por la muerte de un ser querido, en las personas que le sobreviven.

El duelo describe e incluye todas las reacciones emotivas o de comportamiento que se manifiestan tras la pérdida de un objeto, función vital o ser querido. Respondería a una conducta de apego, en el sentido de función evolutiva, en tanto que ha proporcionado protección y seguridad favoreciendo la supervivencia. Ofrece el soporte necesario, la fuerza de donde salir a explorar lo que nos rodea y nos permite asumir riesgos.

La pérdida en cualquiera de sus múltiples caras desencadena reacciones emocionales que funcionan con el fin de restaurar la figura protectora desaparecida. Si la pérdida, quebranto o abandono se mantiene en el tiempo, el individuo se entrega en un primer momento

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