Neuropsicología

Como se ha indicado al inicio, la Neuropsicología Clínica (NC) es una disciplina aplicada que estudia las manifestaciones psicológicas del daño cerebral (Lezak et al., 2004) Con respecto a cuáles son los objetivos posibles de la evaluación neuropsicológica existen diversas opiniones aunque el solapamiento entre ellas es considerable. Lezak et al (2004) ha propuesto que son cuatro los objetivos de la evaluación neuropsicológica: 1) diagnóstico diferencial, 2) planificación de cuidados al paciente, 3) planificación de la rehabilitación y 4) investigación.

Con respecto al diagnóstico diferencial se ha producido un cambio en las aplicaciones de dicho objetivos. Es comúnmente aceptado que el diagnóstico diferencial en alteraciones neurológicas y la localización de la lesión es un objetivo “histórico” que hoy día ha quedado ampliamente superado por las técnicas de neuroimagen.

Planificación de la rehabilitación

El objetivo de la evaluación para la planificación de la rehabilitación es considerado una de las áreas de mayor desarrollo en el futuro de la Neuropsicología Clínica ya que la mayoría de las pruebas neuropsicológicas informan sobre la presencia o no de daño pero no de qué discapacidad causa ese daño. La evaluación neuropsicológica con este objetivo debe informar de, al menos, los siguientes aspectos (Lezak, 1995):

1. Cuáles deberían ser los objetivos de la rehabilitación.

2. Cómo medir los progresos durante la rehabilitación tanto para evaluar la eficacia de la intervención como para revisar los objetivos, si fuera necesario.

3. Qué variables pueden interferir con la rehabilitación.

4. Cómo entrenar al paciente, es decir, cuál es la forma de aprendizaje que el paciente tiene intacta o resulta más productiva.

cuatro funciones a la evaluación neuropsicológica dentro del examen neurológico:

Ofrecer una información crucial respecto al diagnóstico.

Dar información para la comprensión de las formas en que la condición neurológica ha afectado al paciente que facilite la planificación del tratamiento.

Proporcionar un método importante para valorar las diversas formas de tratamiento, bien sean éstas neuroquirúrgicas o en la terapia medicamentosa.

Impedir que los procesos de rehabilitación neuropsicológica y neurológica se realicen a ciegas.

2. CONTENIDOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA O QUÉ EVALUAR

el énfasis de la evaluación neuropsicológica se hace en los aspectos cognitivos. Según Lezak et al. (2004) esto se debe a tres razones:

1. Porque las alteraciones cognitivas son muy salientes en la mayoría de las alteraciones cerebrales.
2. Porque pueden ser fácilmente medibles y correlacionables con datos neuroanatómicos.
3. Porque la estructura de la evaluación neuropsicológica dificulta la evaluación de otras dimensiones de la conducta.

A estas razones expuestas por Lezak hay que añadir otras que nos parecen que favorecen la focalización en la dimensión cognitiva:


1. El paradigma dominante actualmente en psicología es el cognitivo (aunque la revolución emocional ha comenzado) y eso favorece que dispongamos de más información sobre el sistema cognitivo que, por ejemplo, el emocional. Por tanto, al aplicar el corpus de conocimientos psicológicos a los pacientes con daño cerebral se aprecia una mayor predominancia de los datos cognitivos. Medimos más en las áreas en las que tenemos más variables dependientes.

2. Algunas dimensiones de la conducta como la emocional son difíciles de medir en los contextos clínicos, al menos por ahora, con los procedimientos que actualmente dispone la psicología. Cómo afecta el daño cerebral a la capacidad de amar del paciente es una cuestión que tardaremos en contestar.

3. Lo que no se demanda, no se mide. Hasta hace pocos años, el objetivo de la evaluación neuropsicológica era la determinación de presencia/ausencia de daño cerebral y localizarlo. Ninguna importancia se concedía a las repercusiones funcionales del daño cerebral. Sin embargo, con el desarrollo de la rehabilitación y la orientación neuropsicológica cada vez son más precisos los instrumentos que nos informan sobre qué consecuencias funcionales tiene el déficit neuropsicológico en el funcionamiento cotidiano. Esto ha producido un incremento en el desarrollo de medidas que informen de los aspectos funcionales, tanto de habilidades básicas como complejas (psicosociales) que nos permitan medir esta dimensión.

Según Lezak et al. (2004), las dimensiones de la conducta a evaluar serían las siguientes: 1) cognitiva, 2) emocional/personalidad y 3) ejecutiva. En la dimensión cognitiva se deben evaluar los sistemas de entrada, de almacenamiento, elaboración y manejo de información y de salida del sistema cognitivo. Los sistemas de entrada están compuestos por el sistema sensorial y el perceptivo. El de almacenamiento está compuesto por los diversos tipos de memoria. El sistema de elaboración y manejo de la información almacenada está compuesto por el pensamiento en sus diversos formatos (razonamiento abstracto, verbal, resolución de problemas, etc.). Los sistemas de salida están compuestos por el habla, la escritura, gestos, expresiones faciales y movimientos. Lezak propone que en la dimensión ejecutiva de la conducta hay que evaluar la capacidad del paciente de proponer metas conductuales, planificar su secuencia, controlar su ejecución y conseguir llevarlas a cabo.

Hasta el momento se han desarrollado tres sistemas:

“Escalas de Déficit Neuropsicológico” (Neuropsychological Deficit Scale, NDS) (Reitan, 1991)

las “Normas Completas para la Batería Halstead-Reitan Ampliada (Comprehensive Norms for an Extended Hals- tead-Reitan Battery, CNEHRB) (Heaton, Grant y Matthews, 1991)

“Sistema de Evaluación Neuropsicológica Hals- tead-Russell” (Halstead-Russell Neuropsychological Evaluation System, HRNES) (Russell, 1994). Russell (1997) realiza una completa descripción y comparación de los tres sistemas llegando a la conclusión de que los tres son equivalentes aunque estén apoyados en grupos normativos diferentes.

Las tareas pueden ser cualitativas y, por tanto, el criterio de deterioro reside en la experiencia y habilidad del clínico o puede estar utilizando tareas que están cuantificadas y baremadas y, por tanto, el criterio aquí es la comparación con una población “normal”. En la aproximación centrada en el proceso se está dando el fenómeno de cuantificar y bare- mar aspectos cualitativos de los tests neuropsicológicos (Bauer, 1994; Lezak, 1995; White y Rose, 1997), lo cual facili- ta su interpretación.

VARIABLES A CONSIDERAR ANTES DE LA EVALUACIÓN

Con respecto a cuál es el mejor momento para evaluar, Lezak et al. (2004) afirma que depende del tipo de problema. Así, si el daño cerebral es de aparición repentina, por ejemplo un TCE o ACV, no se debería evaluar al paciente en la fase aguda y deberíamos esperar hasta los 3 meses para realizarla. Las razones son que en fase aguda 1) el paciente se fatiga más, 2) va tener más conciencia de sus déficit, favoreciéndose, así, estados de ánimo depresivo y 3) la recuperación espontánea es tan rápida que las mejorías pueden ser casi diarias. Puede interesar hacer una evaluación entre 1 y 3 meses con el objetivo de estudiar la capacidad del paciente o medir las secuelas para hacer un seguimiento, pero esta evaluación debe ser breve y ajustada al estado del paciente.

Si deseamos hacer seguimientos de los programas de rehabilitación y de la reincorporación social y vocacional, Lezak et al. (2004) propone que las evaluaciones se realicen 1 ó 2 años después de daño cerebral. Por último, si deseamos evaluar patologías que tienen un inicio progresivo, por ejemplo enfermedades degenerativas o tumores, la evaluación debe realizarse ante los primeros síntomas para, posteriormente, comparar con seguimientos entre 6 y 8 meses después. Este seguimiento puede ser bastante aclaratorio aunque Lezak et al. (2004) propone que se haga otro entre los 12 y 18 meses que debe ser prácticamente definitivo para establecer un diagnóstico o conocer la tendencia de los déficit neuropsicológicos.

Lezak (1995) propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena cooperación por parte del paciente. Estas son:

1. Explicar el objetivo de la evaluación y comunicar la razón por la que ha sido enviado a un neuropsicólogo clínico.

2. Explicar en qué va a consistir la evaluación, explicándole que principalmente se examinará su memoria, atención,

etc. y que eso no es indicativo de “locura”.
3. Explicar qué uso van a tener los resultados: el paciente debe saber quién recibirá el informe y cómo será usado.

4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados.

Proporcionar información de los resultados: el paciente debe saber quién le informará de los resultados y, si es posible, cuándo.

Explicarle de modo resumido en qué consisten los tests neuropsicológicos.

...