PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA DIMENSIONES SINTOMÁTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA

4. PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA

DIMENSIONES SINTOMÁTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA PSICOSIS (NO entra al examen, pero leerlo para entender el resto del tema)

La psicosis es un síndrome que puede estar asociado a diferentes trastornos psiquiátricos, pero sin ser un trastorno en sí mismo. Como mínimo implica delirios y alucinaciones, generalmente también desorganización del discurso o de la conducta y distorsiones evidentes de la realidad.

Puede ser considerada como un grupo de síntomas en los que la capacidad mental, la respuesta afectiva y la capacidad de reconocer la realidad, comunicarse y relacionarse están limitadas. Los trastornos psicóticos son los que tienen como característica clave estos síntomas psicóticos, pero dichos síntomas pueden estar presentes en otros trastornos sin ser imprescindibles en su diagnóstico.

 Trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastornos psicótico inducido por sustancias, esquizofreniforme, esquizoafectivo, trastorno delirante, psicótico breve y trastornos psicóticos debidos a una enfermedad médica general.

 Trastornos en los que la psicosis es una característica asociada: manía, depresión, trastornos cognitivos, demencia de Alzheimer

La psicosis puede ser paranoide, desorganizada/excitada o depresiva. Las distorsiones perceptivas (como escuchar voces alucinatorias o amenazantes, visiones, o percepción de cambios en las cosas) pueden estar asociadas a cualquier tipo de psicosis. Las alteraciones psicomotoras incluyen posturas raras o rígidas, signos de tensión, muecas, gestos repetitivos, murmurar para si mismo….

En la psicosis paranoide el paciente puede presentar proyecciones paranoides, actitud beligerante y hostil o grandiosa y expansiva. Las proyecciones paranoides incluyen preocupación por creencias delirantes (creer que hablan de él, que le persiguen, que controlan sus acciones). La actitud beligerante hostil es la expresión verbal de sentimientos de hostilidad, desdén, actitud hosca, irritabilidad, desconfianza… La grandiosidad expansiva es la exhibición de una actitud de superioridad, escucha de voces de halago, creencia de poseer poderes o ser una personalidad reconocida.

En la psicosis desorganizada/excitada hay desorganización conceptual (respuestas irrelevantes, perdida del hilo argumental, repeticiones), desorientación (no saber dónde está, la fecha, o la propia edad) y excitación (expresar sentimientos sin restricción, discurso acelerado, actitud de superioridad, dramatización, inquietud….).

La psicosis depresiva se caracteriza por retraso psicomotor y apatía (enlentecimiento del discurso y movimientos, hipomimia, indiferencia, deficiencias de memoria, bloqueos, aspecto descuidado, tono bajo…) y autocastigo ansioso y culpa (tendencia a culparse y condenarse, aprensión hacia el futuro, menosprecio, preocupación, ideas no deseadas, sentimientos de insignificancia…)

Esta es sólo una descripción de varios tipos de síntomas que pueden presentar las psicosis, no son criterios diagnósticos para ningún trastorno.

LA ESQUIZOFRENIA ES ALGO MÁS QUE UNA PSICOSIS (no entra al examen, pero leerlo para entender el resto del tema)

La esquizofrenia es el trastorno psicótico más común y conocido, pero no son sinónimos, es solo una de las muchas causas de psicosis. La esquizofrenia por definición debe durar al menos 6 meses o más, incluyendo por lo menos un mes con delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos. Los síntomas se clasifican en positivos y negativos:

Síntomas positivos de la psicosis y la esquizofrenia Síntomas negativos de la esquizofrenia Delirios Alucinaciones Distorsiones o exageraciones del lenguaje y de la comunicación Discurso desorganizado Comportamiento desorganizado Comportamiento catatónico Agitación Afecto aplanado Retraimiento afectivo Dificultad para las relaciones Pasividad Retraimiento social apático Dificultades en el pensamiento abstracto Falta de espontaneidad Pensamiento estereotipado Alogia: restricción de la fluidez y productividad del pensamiento y del discurso Abulia: restricción en la iniciación de conductas dirigidas a un objetivo Anhedonia: incapacidad para experimentar placer Incapacidad para mantener la atención

Los síntomas positivos son más llamativos y pueden aflorar de forma brusca cuando un paciente sufre un episodio psicótico, también responden con más eficacia a los tratamientos con antipsicóticos. El delirio más común en la esquizofrenia es el de tipo persecutorio, aunque se pueden dar otros. Las alucinaciones pueden darse en cualquier canal sensorial, aunque las más frecuentes por mucha diferencia son las auditivas, siendo muy características de la esquizofrenia. Los síntomas positivos generalmente reflejan un exceso de una función normal, y son el objetivo principal de los tratamientos farmacológicos.

Los síntomas negativos son considerados habitualmente como una limitación de funciones normales y suelen estar asociados a hospitalizaciones prolongadas y pobre funcionamiento social. Aunque son síntomas menos llamativos, son los que determinan en última instancia si un paciente va a presentar una buena o mala evolución: el grado de síntomas negativos determina a largo plazo si un paciente puede vivir independientemente, tener relaciones sociales estables o tener una vida laboral.

ESTA FIGURA SI ENTRA EN EL EXAMEN:

Figura 4-4 Localización de los campos sintomáticos. Se cree que los diferentes campos sintomáticos de la esquizofrenia están regulados por regiones cerebrales únicas. Así, en teoría, los síntomas positivos de la esquizofrenia se originan en una disfunción de los circuitos mesocorticales y también podrían implicar regiones mesolímbicas como el nucleus accumbens, que es parte del circuito de recompensa del cerebro y juega un importante papel en la motivación. El nucleus accumbens también podría intervenir en el mayor índice de uso y abuso de sustancias observado en pacientes con esquizofrenia. Los síntomas afectivos están relacionados con el córtex prefrontal ventromedial, mientras que los síntomas agresivos (relacionados con el control de impulsos) se asocian con un procesamiento anormal de la información en el córtex orbitofrontal y la amígdala; los síntomas cognitivos se asocian con problemas en el procesamiento de la información en el córtex prefrontal dorsolateral. Aunque hay solapamiento de funciones entre las diferentes regiones cerebrales, la comprensión de qué regiones pueden desarrollar una función específica de forma predominante puede permitir un tratamiento más específico para cada perfil sintomático de cada paciente particular con esquizofrenia.

CIRCUITOS CEREBRALES Y DIMENSAIONALES SINTOMÁTICAS EN ESQUIZOFRENIA

Como se ve en la figura de arriba se ha intentado relacionar los síntomas de la esquizofrenia con regiones cerebrales específicas por ejemplo los síntomas positivos se relacionan con circuitos mesolímbicos, especialmente en nucleus accumbens (responsable de la recompensa y la motivación). Es un modelo simplista y reduccionista, porque es obvio que cada área del cerebro tiene varias funciones y cada función se distribuye en más de un área. Pero cada paciente tiene unos síntomas únicos y una respuesta específica a la medicación, y es útil identificar qué áreas pueden estar funcionando mal para optimizar el tratamiento.

NEUROTRASMISORES Y CIRCUITOS EN LA ESQUIZOFRENIA

DOPAMINA

La hipótesis principal de la esquizofrenia se basa en este neurotransmisor.

Neuronas dopaminérgicas

Son las que usan la dopamina (NA) como neurotransmisor. Se sintetiza a través de una bomba de tirosina o transportador: la tirosina es convertida en DA primero por la enzima TOH y después por la enzima DOPA decarboxilaza (DDC). La DA es entonces transportada al interior de las vesículas sinápticas por el transportados VMAT2 y se almacena allí hasta que es usada en la neurotransmisión. Resumen SINTESIS DE LA DA: La tirosina es convertida en DOPa mediante TOH; La DOPA es entonces convertida en DA mediante DDC.

La neurona dopaminérgica tiene un transportador presináptico, llamado DAT, que es específico para la DA y que finaliza la acción de la DA devolviéndola al terminal nervioso presináptico, dónde se reutiliza en otra neurotransmisión. Los DAT’s no se encuentra en alta densidad en todas las neuronas dopaminérgicas: por ejemplo en el córtex prefrontal los DATs son relativamente escasos y la DA es inactivada por otros mecanismos. El exceso de DA que escapa al almacenamiento puede ser destruido dentro de la neurona mediante la enzima MAO A o B, o fuera de la neurona por la enzima COMT. La DA que se difunde fuera de al sinapsis puede ser transportada por los transportadores de noradrenalina (NETs) como un “falso” sustrato, poniendo fin a la acción de la DA. Resumen FINALIZACIÓN de la DA: La acción de la DA puede ser finalizada de varias formas: porque el transportador DAT la lleve fuera de la hendidura sináptica; porque al estar fuera de la célula la destruya la enzima COMT; o por la enzima MAO-A y MAO-B

Los receptores (el transportador DAT y el transportador vesicular VMAT2) también regular la neurotransmisión dopaminérgica. Existen algunos adicionales. El más investigado es el receptor de dopamina 2 (D2) ya que es estimulado en el tratamiento de Parkinson y bloqueado por antipsicóticos en el tratamiento de esquizofrenia. Los receptores D2 pueden ser presinápticos, funcionando como autorreceptores. Pueden o permitir la liberación de DA cuando no están ocupados por DA, o inhibir la liberación de DA cuando se acumula en la sinapsis. También se encuentran en el terminal axónico o en el otro extremo de la neurona, en estos casos la ocupación de los receptores D2 proporciona una retroalimentación negativo o de freno en la liberación de DA. Resumen RECEPTORES de DA: el transportador DAT se encuentra en la presinapsis y elimina el exceso de DA en la sinapsis. El receptor D2 regula la liberación de DA de la neurona presináptica: cuando no hay DA abren la barrera para liberarla, cuando si tienen DA se cierra. Existen también otros receptores postsinápticos

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