Tras. Personalidad

EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

El trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por una tendencia injustificada a percibir las acciones de los otros como intencionalmente amenazadoras o humillantes, pero sin rasgos psicóticos persistentes.

CARACTERISTICAS

Como se desprende de los criterios diagnósticos presentados en la tabla 6.1, los individuos con TPP se caracterizan por una tendencia persistente y sin base real a interpretar las intenciones y acciones de los otros como humillantes o amenazadoras, pero no padecen síntomas psicóticos persistentes tales como ideas delirantes o alucinaciones.

Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno paranoide de la personalidad

A. Una tendencia generalizada e injustificada, que comienza al principio de la adultez y está presente en una variedad de contextos, a interpretar las acciones de las personas como deliberadamente humillantes o amenazadoras; indican esa tendencia por lo menos cuatro de los ítems siguientes:

(1) Se espera, sin bases suficientes, ser explotado o perjudicado por los otros.


(2) Se cuestiona, sin justificación, la lealtad o confiabilidad de amigos o asociados.

(3) Se descubren significados humillantes o amenazadores en observaciones o acontecimientos benignos; por ejemplo, se sospecha que un vecino sacó la basura más temprano para molestar.

(4) Se abrigan resentimientos o no se perdonan insultos o desaires.


(5) Hay renuencia a confiar en otros por miedo injustificado a que la información sea utilizada contra el

(6) El sujeto es muy sensible al desdén y reacciona rápidamente con cólera, o contraataca.

(7) Se cuestiona sin justificación la fidelidad del cónyuge o compañero externo.

B. La aparición no se produce sólo en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno delirante

Signos posibles de trastorno paranoide de la personalidad

Vigilancia constante, posiblemente puesta de manifiesto como tendencia a escudriñar el consultorio durante la entrevista y/o mirar frecuentemente por la ventana.

Preocupación anormal por la confidencialidad, que es posible que incluya la renuencia a permitir que el terapeuta tome notas, o el requerimiento de que adopte precauciones especiales para mantener el secreto cuando llama por teléfono al cliente.

Tendencia a atribuir a los demás toda la culpa por los problemas, y a considerarse maltratado y víctima de abusos.

Conflicto recurrente con las figuras de autoridad.

Convicciones habitualmente fuertes sobre los móviles de los otros y dificultad para considerar explicaciones alternativas de sus propias acciones.

Tendencia a atribuir gran importancia a pequeños acontecimientos, y a reaccionar con una fuerza proporcional, "tomando a una pulga por un elefante".

Tendencia al contraataque rápido en respuesta a una amenaza percibida de desdén, o tendencia a disputar y querellarse.

Tendencia a recibir más que lo que corresponde, a maltratar a los demás o a provocar su hostilidad.

Tendencia a buscar intensa y escrupulosamente datos que confirmen sus expectativas negativas respecto de los demás, ignorando el contexto e interpretando significados especiales (verosímiles) y motivos ocultos en acontecimientos comunes.

Incapacidad para relajarse, en particular en presencia de otros, lo que también puede significar incapacidad para cerrar los ojos, o negativa a hacerlo, ante el terapeuta, durante el entrenamiento en relajación.

Incapacidad para ver los aspectos humorísticos de las situaciones.
Necesidad inusualmente fuerte de autosuficiencia e independencia.
Desdén por quienes son vistos como débiles, blandos, enfermizos o defectuosos. Dificultad para expresar calidez, sentimientos tiernos o dudas e inseguridades. Celos patológicos.

Se suele decir que las personas con TPP pocas veces entran en terapia, puesto que no consideran que su desconfianza sea un problema y son renuentes a aceptar ayuda; además, no es frecuente que se las arreglen tan mal como para que se les imponga el tratamiento contra su voluntad Pero es posible que en lugar de evitar la terapia, inicien el tratamiento sin el trastorno diagnosticado. Es cierto que no suelen recurrir a la terapia presentando su paranoia como problema principal; plantean otros problemas, como por ejemplo la dificultad para controlar el estrés, conflictos con los superiores o con compañeros, problemas matrimoniales o abuso de drogas. En tales casos, las desconfianzas subyacentes pueden no ser evidentes. A menudo estos sujetos ocultan perfectamente su paranoia cuando deciden hacerlo.

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

Algunas de las concepciones teóricas del TPP que hemos presentado comparten la idea de que las sospechas del individuo respecto de los demás y sus rumiaciones sobre persecución y maltrato no son esenciales del trastorno, sino racionalizaciones utilizadas para reducir el malestar subjetivo. Nosotros hemos desarrollado un análisis cognitivo (Pretzer, 1985,1988; Freeman y otros, 1990), con una perspectiva diferente del papel de tales cogniciones en el TPP. Si evaluamos los componentes cognitivos e interpersonales del enfoque paranoide de la vida puesto de manifiesto por Gary, el radiólogo tenso al que ya nos hemos referido, surge una pauta interesante.

La convicción del paranoide de que enfrenta situaciones peligrosas (sobre todo la amenaza de los otros), y de que debe confiar en sus propias fuerzas, explica muchas de las características del TPP. El individuo actúa con cautela y de forma calculada, evitando descuidos y riesgos innecesarios. Está alerta a los signos de peligro o engaño durante las interacciones; escudriña constantemente en busca de claves sutiles de las verdaderas intenciones del otro. En este mundo "caníbal", dar muestras de alguna debilidad es invitar al ataque, de modo que el paranoide oculta cuidadosamente sus

inseguridades, defectos y problemas por medio del engaño, la negación y las excusas, o inculpando a otros. Puesto que "lo que los otros saben sobre ti puede ser usado en contra tuya", custodia escrupulosamente su intimidad, luchando por ocultar incluso las informaciones triviales y, en particular, suprimiendo los signos de sus propias emociones e intenciones. En una situación peligrosa, toda limitación de la propia libertad de acción puede ser una trampa, o hacerle más vulnerable. Por ello el paranoide tiende a resistirse a las reglas y regulaciones, a menos que sirvan a sus propios planes. Cuanto más poderosos sean los otros, más amenazantes se los ve. De modo que el paranoide tiene una aguda conciencia de las jerarquías de poder; admira y teme a las personas que ocupan posiciones de autoridad, anhela tener aliados poderosos, pero teme la traición o el ataque. Es típico que no esté dispuesto a "ceder" incluso acerca de cuestiones carentes de importancia, puesto que las soluciones de transacción le parecen signos de debilidad, y una debilidad que se pone de manifiesto puede alentar el ataque. Pero el paranoide evita desafiar a personas poderosas de modo directo ante el riesgo de provocar su hostilidad. Una consecuencia común es la resistencia encubierta o pasiva.

ENFOQUES DE TRATAMIENTO

Sobre la base de su modelo de computadora, Colby y sus colaboradores (Colby y otros, 1979) sostienen que podría ser más eficaz utilizar intervenciones centradas en: (1) cuestionar la creencia del cliente de que él es inadecuado o insuficiente, (2) limitar el alcance de los acontecimientos aceptados como prueba de inadecuación, y (3) contrarrestar las atribuciones externas del cliente acerca de la fuente de su malestar.

Cómo establecer una relación de cooperación con clientes paranoides

El primer paso en la terapia cognitiva del TPP es establecer una relación de trabajo.

Obviamente, no se trata de una tarea simple cuando se trabaja con alguien que supone que es probable que los demás sean malvados y mentirosos. Seguramente los intentos directos tendientes a convencer al cliente de que tiene que confiar en el terapeuta serán percibidos como engañosos, y por lo tanto aumentarán su desconfianza. El enfoque más eficaz consiste en que el terapeuta acepte abiertamente a desconfianza del cliente en cuanto se ponga de manifiesto, y gradualmente demuestre su propia confiabilidad a través de la acción, sin presionar al cliente para que confíe en él de inmediato.

Con los clientes paranoides, la fase inicial de la terapia puede ser muy estresante cuando el terapeuta cree que se centra en temas superficiales que no deberían ser amenazadores en absoluto. El solo hecho de participar en la terapia exige que el cliente se permita ser franco, reconozca sus debilidades y confíe en otra persona, cosas que los individuos paranoicos experimentan como muy peligrosas. Este estrés puede reducirse un tanto centrándose al principio en los temas menos sensibles, empezando con intervenciones más conductuales y examinando los problemas indirectamente (es decir, por medio de analogías o hablando sobre el modo como "algunas personas" reaccionan en esas situaciones), sin forzar que el paciente quede directamente expuesto. Uno de los modos más eficaces de aumentar la comodidad del cliente paranoide en la terapia consiste en proporcionarle un control mayor que el usual sobre el contenido de las sesiones, sobre las tareas en su casa y sobre la programación de los encuentros con el terapeuta.

Intervenciones cognitivas y conductuales

A medida que el terapeuta pasa de centrarse en el trabajo para establecer una relación cooperativa a centrarse en el trabajo

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