Ulv Psicologia ejemplo de informe “ansiedad y estado de ánimo deprimido”

Universidad Linda Vista

“Liderazgo para el bien”[pic 2]

Evaluación diagnostica mediante informe del historial clínico

Josue Daniel Marin Ramos

Psicología clínica

cuarto semestre

Matricula:218418

Primera generación de carrera

Didáctica de la psicología

FABIOLA RAMIREZ CID DEL PRADO

Viernes 03/ abril /2020

Pueblo nuevo solistahuacan, Chiapas.

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: __Jennifer Sánchez Vázquez_______________________

Edad: __20_____años____________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________

__21 de octubre de 1999_ Bochil, Chiapas. ____________________

Género: Femenino_______________________________________

Religión: _adventista_____________________________________

Estado civil: __soltera____________________________________

Escolaridad: __Universidad________________________________

Ocupación: __Auxiliar comerciante__________________________.

Domicilio actual:

___Carretera internacional, 134, Bochil, Chiapas. Ex finca Cruzales, Diamante #1, ____________________________________________

Fecha de apertura del expediente: _jueves 20 de febrero del 2020__________________________________________________

M F *

MOTIVO DE CONSULTA

“ansiedad y estado de ánimo deprimido”

FAMILIOGRAMA[pic 3]

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Sujeto de sexo femenino de origen Chiapaneco de edad aparente mayor a la cronológica, se presenta en buen estado de higiene y aliño personal, íntegro y bien conformado, con vestimenta de acuerdo a su contexto sociocultural, se observa un estado de alerta de la conciencia, atención y concentración con fluido lenguaje, congruente y coherente con la realidad, ubicado en las tres  esferas del conocimiento, espacio, tiempo y forma, presenta un estado de ánimo nervioso y ansioso, no presenta alteraciones graves en el contenido del pensamiento, funciones mentales conservadas, con capacidad de análisis síntesis y abstracción, presenta memoria inmediata, reciente y remota, en funciones intelectuales. Presenta una personalidad caracterizada por caracterizada por aislamiento, introversión, Refiere provenir de una familia aparentemente funcional, menciona ser el 1° hija de la relación entre sus padres, tener 2 hermanos y vivir con su madre y padre al igual que sus hermanos.  Azumado llevar una relación integral con la familia desde esa fecha. Su actitud se ponía percibir de forma relajada y cooperativa. Con manierismos adecuado a su discurso. Mantiene contacto visual. Habla de forma prosódica.

ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Es evidente un profundo resentimiento frente a alguna situación desencadenante hacia sus rasgos comportamentales, dada la evidencia en la concepción de estado de ánimo debido a relaciones fallidos, se genera la hipótesis de resentimiento y temor deriva de un continuo resentimiento acosta de buscar una figura de cariño dentro de su entorno desencadenando situaciones de conflicto psíquico.

Por otra parte, el clima originado por las decepciones y disputas que presenció en la convivencia de su ambiente, contribuyeron a que interiorizara la idea de que su vida no era normal y que no contaba con apoyo afectivo, salvo el de su familia. Debió experimentar que no se sentía protegida ante  situaciones de conflicto obteniendo seguridad copiando sus prototipos conductuales para sentirse encajado a su personalidad y en la cual existe una figura subjetiva de mal desarrollo psíquico originada por sus mecanismos defensivos formando vínculos afectivos desviados en evidente falta de información mediante la evaluación de los involucrados solo se pueden suponer algunas teorías de impresión superficial Se aprecia un rendimiento general disarmónico del entorno, mediante el cual el análisis y síntesis de información revela.

Actualmente habría que considerar que tiene rasgos de estado de ánimo, estrés y ansiedad como síntomas subjetivos desencadenados por la acumulación de tenciones y experiencias, azumado a conflictos de conducta y manifestaciones de conflicto psíquico como impresión diagnostica.

HISTORIA DEL DESARROLLO

La paciente refiere haber cumplido con sus 9 meses de gestación, haber nacido por parto natural y que en su embarazo tuvo problemas físicos como dolores intrauterinos, el nacimiento fue normal, De igual forma menciona que en los primeros meses después de nacida presentaba problemas fisiológicos alérgicos, refiere que su desarrollo fue adecuado al caminar y hablar al año y seis meses aunque a los 9 meses dio sus primeras palabras, manifiesta que tuvo una infancia normal hasta la edad de cuatro años en los cuales presento una afectación emocional con la pérdida de su hermano menor, su afrontamiento fue adecuado por tener apoyo de sus padres y familia quienes al igual sufrieron la perdida y sobrellevaron dicha crisis conjuntamente, posterior mente refiere a que sus vidas cambiaron con la llegada de un nuevo hermanito que suplió esa perdida y sensación de vacío a vez que la más afectada de esta situación fue su madre quien se recuperó de la desestabilización emocional.

En otro lapso emocional ella refiere que si han tenido a lo largo de su vida discusiones familiares muy fuertes donde ella expresa que ha pensado en alejarse de su familia pero por ser compromiso de sus hermanos menores, a ello se atribuye la lejanía en su decisión de estudio en otro estado, donde su afectación comportamental le contribuyo síntomas depresivos en base a sustentos estresantes refiere a que actualmente a denotado clara adaptación de sus decisiones en base a la toma familiar como consideración y en base ella refiere a que la religión es el principal factor de unión familiar, la paciente refiere haber crecido en un ambiente familiar sano, desde pequeña se independizo y tomo mayor responsabilidad al ser ella la mayor opto por perspectiva de responsabilidad actualmente en pueblo nuevo ella vive sola y fines de semana regresa a casa por lo que ello le afecta emocionalmente, aunque manifiesta que ello es positivo porque tiene una relación más unida y mayor estabilidad de dependencia emocional.

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