Ejemplo de informe en caso desde la psicologia clinica

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Asignatura

Psicología Clínica

Presenta

Kimberly García Gonzales ID: 672529

María Paula Rodríguez ID: 674285

Juan Fernando Mueses ID:679536

Título

Informe sobre un caso psicopatológico

desde la evaluación clínica

Docente

JULIANA VASQUEZ MOSQUERA

                                Guadalajara de Buga                                     marzo 9 del 2021

 Uniminuto

Introducción

 En el presente documento, se  encontrará un estudio de una consultante con problemas

emocionales de ansiedad extrema y agitación psicomotriz.

 El abordaje del caso se realiza desde el estudio de los procesos causales comunes a diferentes problemas psicológicos a partir de la formulación y análisis del caso, con descripción clínica etiología  ( criterios DSM-5), procesos de evaluación , tratamiento y objetivos de acuerdo al caso anteriormente mencionado.

Definición ( Trastorno de Ansiedad)

La ansiedad es una reacción humana natural que afecta a la mente y al cuerpo. Tiene una importante función básica de supervivencia: la ansiedad es un sistema de alarma que se activa cuando una persona percibe un peligro o una amenaza.

Características ( Trastorno de ansiedad)

Los individuos pueden experimentar la ansiedad de manera diferente, y mientras unos sufren ataques agudos de pánico por sus pensamientos catastróficos, otros experimentan los síntomas ansiosos en situaciones sociales.

Asimismo, hay personas que tienen una preocupación y ansiedad excesiva, irracional y persistente.

 Los trastornos de ansiedad causan  sufrimiento a la persona que los padece, y es uno de los motivos más frecuentes de consulta en terapia psicológica.

La ansiedad es una condición que provoca síntomas tanto físicos como psicológicos, y afecta a millones de personas en todo el mundo.

Síntomas e implicaciones (trastorno de ansiedad)

Cuando el cuerpo y la mente reaccionan al peligro o la amenaza, una persona siente sensaciones físicas de ansiedad:

cosas como la aceleración del ritmo cardíaco y respiratorio,tensión muscular, las palmas de las manos que sudan, un malestar en el estómago y temblor en las manos y las piernas.

Estas sensaciones son parte de la respuesta del cuerpo de "huir o luchar". Están provocadas por un aumento de la producción de adrenalina y otras sustancias químicas que preparan al cuerpo para escapar rápidamente del peligro. Pueden presentarse como síntomas leves o extremos.

Historia clínica

nombre y apellido: R

edad: 17 años

sexo: femenimo

ocupación: estudiante universitaria

dirección: Cr45 sur #34-78

posición ordinal:hija única

intentos previos de suicidio: Ninguna

síntomas relevantes:ansiedad extrema y agitación psicomotriz

Contextualización del caso

R Es una joven universitaria de 17 años de edad que acude a cita un día martes, se encontraba  agitada, ansiosa y preocupada  con  mucho miedo.

Manifestó que estaba decidida a terminar con su vida,  No le encontraba el sentido y además se sentía sola, existió una situación  impactante  en  la cual se evidenciaba  un temor porque sabía que esa misma noche acabaría con su vida usando un arma de fuego  que nadie sabía que tenía.

El  padre sospechaba lo  que  sucedía,  siendo él con quien vive, era muy necesario que se enterara, se le sugiere que le comente  su situación aunque se negó, sabía que la atención y el acompañamiento de su padre  era necesaria para su mejoría así que se lo confirmó.

Siguió asistiendo a consulta de forma voluntaria,  pero desde las secciones posteriores  ya no mostró una actitud positiva, sino  agresiva y manipuladora.

Es remitida  a psiquiatría y allí fue medicada,  aun viendo su mejoría  expresa a su psicólogo  que es más fácil causar la muerte con las pastillas. juzgando aspectos personales de su terapeuta y rechazando  las respectivas instrucciones indicadas en su proceso.

le manifestó  que él ya no podía seguir viéndola, no se sentía cómodo. Sorpresivamente, ella aceptó la  propuesta y también la sugerencia de asistir con otra terapeuta, mujer, quien la viera. para confirmar si es él quien  dificulta el proceso de psicoterapia.

Descripción del problema (historia del problema) y cumplimiento de

criterios DSM-5

La paciente es una adolecente de 17 años de edad acude a consulta por primera vez se presenta agitada  ansiosa y preocupada pero sobre todo con miedo

Manifiesta en consulta las ganas que tenía de acabar con su vida, expresa que no encuentra el sentido de ella y que se siente profundamente sola.

Menciona las ganas que tenía de acabar con su vida y  el enorme temor que sentía.  Lo más impactante de ella, en ese momento, fue el temor que sufría por saber que esa misma noche acabaría con su vida utilizando una pistola que había conseguido sin que nadie se enterara.

Su llanto era desgarrador y muy intenso, No lograba conectar sus ideas, se desesperaba con facilidad  y temblaba sin parar  parecía que su cuerpo se encontraba en una especie de convulsión continua que no se detenía ni siquiera cuando ella, conscientemente, lo intentaba.

Se evidencio en sus manos una botellas de agua la cual expresa  que necesita de ella todo el día para tranquilizarse, al final de la consulta la botella estaba completamente vacía.

también expresa que nadie conocía sus intenciones. Había conseguido la pistola en un barrio muy lejano al suyo, donde nadie la conocía. Nunca mencionó  cómo lo hizo ni quién fue la persona que se la dio. La tenía escondida en su nochero  y le asustaba la idea de utilizarla.

Cuando terminó de expresar  sus ideas y su plan suicida, se le realizó la pregunta  si había venido sola o si alguien la había acompañado.

respondió que efectivamente, había venido con su papá, pero que él no sabía nada y que ella no tenía intención alguna de contarle, pues no quería que intentase detenerla.

Se le manifestó  que  para poder continuar era necesario que su padre tuviera conocimiento de  lo que estaba pasando,  aceptó la  propuesta y fue ella misma quien le pidió a su padre que entrara  al consultorio.

  ese momento fue incómodo,  ella no encontraba la manera de expresarle a su padre lo que sucedía, pues sus  emociones evidenciaban llanto, su padre tenía sospechas sobre lo que pudiese estar pasando, aun así en medio de lágrimas R confirmó sus sospechas.

el silencio invadió la sala, pues el se mantuvo sereno aunque mostró una sonrisa  fingida y no levantaba la mirada. Se le solicita a R que saliera del consultorio por un momento, mientras se conversa con el padre. con el fin de que él pueda expresarse, siendo efectivo esto revela que no se perdonaba el “no haberse dado cuenta” de lo que su hija quería hacer y se castigaba condenandose como un “mal padre”.

Se le sugiere que le exprese  a su hija vínculos de amor y lo dispuesto que está en ayudarla, volvió unos minutos después. Estaba más tranquila, sus temblores habían cesado y su lenguaje verbal ya no era tan atropellado como al inicio.

Tiempo después él le pidió a ella que le contara lo que pasaba y pudimos, incluso, convencerla de asistir a una consulta psiquiátrica para evaluar la necesidad de internamiento. Asistieron a la consulta inmediatamente después de terminar la hora de su cita.

Unas semanas después, regresó a una segunda cita. El cambio era notable. Lucía más estable y enérgica. Incluso había cambiado el color de su pelo y su estilo de vestir era distinto.

Tras la consulta psiquiátrica, ellos decidieron que el tratamiento fuese ambulatorio por medio de medicación. Su papá, además, se la llevó de viaje por dos semanas. Cuando regresaron a casa, hicieron una cita nuevamente y contaron cómo se habían sentido desde la última vez.

La medicación había hecho efecto relativamente rápido por ello, R mostró aspectos de su personalidad que estaban dispersos

manifestando que el “era un estúpido por mandarla a psiquiatría”, “ahora tengo pastillas y puedo usarlas cuando quiera para matarme”.

Le reflejé lo que veía, haciendo hincapié en que su actitud no era la más favorable. No obstante, ella no dejó de mostrarse agresiva y manipuladora.

Manifestaba que “si no regresaba a la siguiente sesión era porque se había matado con las pastillas que el estúpido psiquiatra le había dado por mi culpa”. Llegó incluso a hacer comentarios personales sobre el aspecto físico y a decir que “pagaría cinco horas seguidas para ver si él la podía aguantar”.

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