Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha de admisión emergencia: 13/06/12 Fecha de hospitalización: 13/06/12

Fecha y hora de examen: 18/06/12, 10:30 am

1. INFORMATE:

NOMBRE: el mismo paciente Grado de confianza: Digno

2. FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Luis Javier Ulloa Montes

Edad: 16años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Grado de instrucción: 5to de Secundaria

Domicilio: la rivera # 315. Salaverry

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 29-12-1995

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Procedencia: Salaverry

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. MODO DE VIDA ACTUAL:

• Hogar y familia: Familia extensa, vive con sus padres, sus 2 hermanos y su abuelo. El paciente refiere tener buenas relaciones interpersonales en su hogar aunque señala que a veces reacciona molesto cuando en su hogar se hacen cosas que a él no le gustan.

• Vivienda: Casa propia con paredes de madera y de material noble, piso de loseta, techo de madera. Cuenta con 8 ambientes (4 dormitorios, 1baño, 1 sala, 1 comedor y 1 cocina). Cuenta con los servicios de luz, agua potable, la cual llega 2 veces al día de 2 a 3 horas al día, entre las 6 a 9am y de 3 a 5pm, cuenta además con servicio de desagüe. Los desechos son acumulados en bolsas de basura, y recogidos por el camión recolector todos los días en la noche 8pm aproximadamente. Tiene como mascota 1 gato. Niega fuentes de contaminación cercanas.

• Situación económica: Ingresos del hogar dependen de lo que aporta su padre que se dedica a la pesquería desempeñándose como patrón de lancha, no refiere un monto exacto pero asigna un nivel de ingreso medio en su hogar.

• Ocupación: Estudiante

• Actividades de recreación y sociales: Refiere que solo ve televisión y sale con sus amigos en la noche a conversar en un parque, niega practicar algún deporte.

• Actividades religiosas: refiere ser evangélico, asiste a la iglesia movimiento misional mundial que queda en Salaverry.

• Hábitos:

o Alimentarios:

• Desayuno: El paciente desayuna 1 taza grande de leche, acompañada de 2 panes con huevo o tamal.

• Almuerzo: Refiere tomar un plato de sopa de entrada, de segundo comunmente 1 plato de arroz con pollo

• Cena: Toma 1 vaso de leche con dos panes o ingiere lo mismo del almuerzo, pero calentado. Consume hamburguesas un promedio de 8 veces al mes.

Con una carga calórica de 1861 kcal/ dia

o Sueño: Sueño continúo de 8 horas diarias. Tiene dificultad para conciliar el sueño.

o Consume café de sobre kirma un promedio de 7 veces al mes.

o Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas Ilegales y medicamentos

o Refiere que aún no inicia su vida sexual.

o No realiza actividad física diaria.

 Descripción de un día rutinario de su vida

Se despierta 6am, se baña. Toma desayuno a las 6.30 am se dirige a su colegio donde permanece desde las 7 am hasta la 1:30 pm, luego regresa a su casa y mientras almuerza mira televisión, luego regresa caminando (trayecto de 3 cuadras aproximadamente) a su colegio señor de la misericordia solo los días lunes y miércoles donde permanece de 3 a 5 pm. Después llega a su casa 5 y 30 pm mira televisión (cable) y a las 6 o 7pm generalmente cena, a eso de las 8pm sale a conversar con sus amigos a un parque que queda cerca a su casa. Luego regresa 8:30 a 9:00 pm y se va a dormir a su cuarto.

b. DATOS BIOGRÁFICOS.

Nació de un parto normal en el Hospital Belén de Trujillo, el 29 de diciembre de 1995. Sus estudios iniciales los realizo en el jardín santa Ángela hasta los 6 años, luego sus estudios primarios y secundarios los realizo en

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