HISTORIA CLINICA
Enviado por dragonevilt • 4 de Mayo de 2014 • 1.747 Palabras (7 Páginas) • 231 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 21/08 /2012 . Médico:
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Villarroel Arce Rafael
Sexo: MASCULINO
Edad:82 años
Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento: Tarata -Cochabamba
Estado civil: CASADO
Grupo sanguíneo: o Rh (+)
Ocupación:rentista
Escolaridad: profesor
Residencia: Cochabamba
Procedencia: Cochabamba
Teléfono: 4558155
Creencia religiosa: CATÓLICA
Raza: MESTIZA
Alergias: a la penicilina a los yodados
Domicilio:blanco Galindo Km 3 numero
Servicio: MEDICINA
Sala: 1
# de cama:205
Fecha de ingreso: 15 de agosto de 2012
Fecha de historia clínica:17 agosto de 2012
Responsable Héctor Roly AchacolloMartínez
Firma:
FUENTE DE INFORMACIÓN Y CONFIANZA DE LOS DATOS
paciente mismo cuyos datos merecen confianza
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de pecho
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 82 años de sexo masculino acude por presentar un cuadro clínico de maso menos 2 horas de evolución caracterizado por presentar dolor torácico, de ubicación retro esternal lado izquierdo, de tipo opresivo, de moderada intensidad a gran intensidad que se irradia a los hombros, cuello, espalda y brazo izquierdo.
El paciente refiere que esta siendo tratado por síndrome coronario desde hace 12 años,hipertensión arterial desde hace 30 años con diltiacen, losartan y verapamilo.
El paciente ingresa el día 20 de mayo de 2012 en camilla a emergencias en la que fue internado al servicio de medicina. Se le puso sonda nasogástrica, sonda Foley.
Una vez internado se le hizo un electrocardiograma que muestra ritmo sinusal FC 75 por minuto
Actualmente se encuentra critico porque a pesar de haber controlado en IAM se complicó con sepsis y está siendo tratado por ello
ANTECEDENTES PERSONALES
1.- PATOLOGICOS:
Diagnóstico, como fue, cuando fue y cómo evolucionó.
ENF CLINICAS:
Infecciones:
Enf. Oncológicas
QUIRURGICAS
TRAUMATISMOS O ACCIDENTES
ALERGIAS O ENFERMEDADES AUTOMINMUNES:
Enf. metabolicas
HTA diagnosticada desde hace 30 años, controlada con diltiacen, losartan y verapamilo, Chagas desde hace cinco años que fue tratado
Colecistectomía, apendicectomia, cirugía renal hemicolex , prostatectomia
TEC leve hace 3 meses
Refiere que es alérgico a la penicilina
Tiene diabetes mellitus II
2.- NO PATOLÓGICOS:
HABITOS Y COSTUMBRES:
ALIMENTACIÓN:
ACTIVIDAD FISICA:
Tipo, tiempo y frecuencia
DEPORTE
VIVIENDA:
EDUCACIÓN:
Nivel
PROFESIÓN Y OCUPACIÓN:
3.- FAMILIARES:
Padres, vivos o fallecidos
Causa y edad
Hermanos, vivos o fallecidos
Sexo y edad
Causas
Hijos: vivos o fallecidos
Sexo y edad
Causas
Conyugue: vivo o fallecido
Causas y edad
Consumo de alcohol menos de 1 vez al mes, tabaco y drogas negados.
Consumo de carnes rojas 3 veces por semana, pollo 3 veces/semana, fruta 5 veces a la semana, verduras 2 veces a la semana, refresco diario 500ml, dieta restringida en sal.
Caminatas por la plaza esto para controlar la presión durante una hora al día
No hace ningún tipo de deporte
Vive en casa particular, con todos los servicios, que comparte con 12 personas, el dispone de recamara, sala, cocina y baño de uso personal, con buena ventilación y aseo. Convive con 4 canarios
es profesional en ciencias de la educación
profesor jubilado
Padre
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