Historia Clínica

FACULTAD DE MEDICINA

CLÍNICA I

TERCERA ROTACIÓN: UNIDAD MEDICO FAMILIAR DEL IMSS

ALUMNA: HCKG

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha y hora de elaboración: 26/02/13 a las 11:00 a.m

Lugar de elaboración: Unidad Medico Familiar del IMSS

Tipo de interrogatorio: Mixto.

Nivel de confiabilidad: Alto

DATOS DE LA PACIENTE.

Paciente femenina de 45 años de edad, de nacionalidad mexicana, nació en San Rafael, San Joaquín, Qro, y actualmente reside en Querétaro en la Col. Los Pinos, 12 desde hace 12-13 años; es católica, casada, ama de casa con primaria terminada.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos Paternos y Maternos: finados, desconoce la edad, causas de fallecimiento y si padecían enfermedades crónico- degenerativos.

Padre: vivo de 79 años, no padece de alguna enfermedad.

Madre: viva de 82 años, padece Hipertensión Arterial no refiere a qué edad se le fue detectada.

Hermanos: Tiene 4 hermanos, todos vivos, de los cuales sólo su hermano mayor de 55 años padece DM2 desconoce la edad a la que se le diagnóstico, y su hermano menor de 42 años padece de obesidad.

Cónyuge: Vivo no padece de enfermedades infecto-contagiosas u otras.

Descendientes: tiene una hija de 24 años no padecen alguna enfermedad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

• Vivienda: El lugar donde reside lo refiere como urbano, está construido de tabique y loza; cuenta con 3 recámaras, de las cuales sólo una cuenta con ventana, y la cocina, donde viven 7 personas. Cuenta con solo servicio de agua, la cual para consumo y aseo es de la llave; no cuenta con drenaje por lo que refiere deposiciones al ras del suelo. Cuenta con un gato, un ave y flora los cuales tiene afuera de su vivienda. Refiere la presencia de fauna nociva.

• Hábitos higiénicos: Refiere que su hija realiza el aseo de su casa diario, se baña y cambia de ropa tanto interior como exterior cada tercer día; su higiene bucal es de 1 vez al día sin uso de enjuague e hilo dental. Orina de 5-6 veces y 1 evacuación al día.

• Hábitos alimenticios

Ingiere alimentos 2 veces al día, a las 11:00 am desayuna un plato de frijoles, lentejas o huevo acompañado de 2-3 tortillas y toma agua; a las 6:00pm come sopa o arroz y frijoles acompañado de 2-3 tortillas, salsa y toma agua. Toma aproximadamente de 1-2 litros de agua al día. Por semana consume pastas 2/7, pan 2/7, tortillas 7/7, pollo 1/7, res 1/7, pescado 0/7, leche 2/7, queso 0/7, yogurth 0/7, frutas 2/7, verduras 2/7, y tanto carne de puerco, refresco y chucherías las consume ocasionalmente en fines de semana.

• Actividad física, laboral y recreativa: Refiere que su hija le ayuda con los labores de la su hogar Camina 30 minutos todos los días.

• Inmunizaciones y toxicomanías. Refiere tener su esquema de vacunación completo, sin embargo no recuerda cuando ni cuál fue su última vacuna pero refiere que se las colocaron en Medicina Preventiva del IMSS. No fuma ni ha fumado, y ocasionalmente consume bebidas alcohólicas la cantidad de un vaso. Tipo de sangre O positivo.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS.

Menarca a los 16 años y fecha de última menstruación en el 2010, donde comenzó su climaterio con irritabilidad y bochornos. Su vida sexual inició a los 18 años y sólo ha tenido una pareja sexual. Gestaciones 5, Partos 1, Cesáreas 0, Abortos 2 (no refiere la causa) y Molas 2. Refiere que usaba como método anticonceptivo DIU; niega saber cómo auto-explorarse, y que hace medio año le realizaron un mastografía y hace un año el Papanicolaou con resultados no patológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

La paciente refiere no recordar si ha padecido enfermedades en la infancia o adolescencia. A la edad de 33 años le diagnosticaron Hipertensión Arterial tomando Enalapril 3 veces al día que disminuyó a 1 al día; captorplil el cual suspendió debido a que le causaba tos; emipramina media pastilla en la noche y paracetamol sólo en caso de dolor intenso.

Refiere que aproximadamente hace 11 años la operaron de un lipoma en el hemiabdomen derecho con su posterior resección, sin complicaciones. En marzo del 2012 refiere una contractura en la espalda el cual fue tratado con masajes debido a que su dolor era muy intenso, acudiendo al médico donde le dieron paracetamol y ciclofenaco, no recuerda la cantidad, y le colocaron un vendaje.

PADECIMIENTO ACTUAL.

La paciente acude al servicio de Consulta Externa del IMSS para su chequeo mensual de su Hipertensión arterial. Sólo refiere hace 4 días haber tenido acúfenos en el oído derecho el cual desapareció sin complicaciones ni otro síntoma agregado.

Tendrá el mismo seguimiento, Enalapril 1 vez al día, emipramina media pastilla en la noche y paracetamol sólo en caso de dolor intenso.

...