L. INTERROGATORIO: Directo FICHA DE IDENTIFICACIÓN

l. INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Luis Ávila Camacho

Género: Masculino

Edad: 16 años

Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla de Baz Estado de México, México el Olivo 2 Monte Sinaí

Domicilio: Blv San Juan del Bosque colonia Zarzaparrillas cond 12 casa 34

Entidad federativa: Estado de México

Código postal: 55456

Teléfono: 12-89-34-65

Estado civil: Soltero

Escolaridad: cursando Bachillerato

Profesión u ocupación: estudiante

Religión: católico

Nacionalidad: mexicana

Ocupación: ninguna

Persona responsable del paciente: Sr Juan Ordoñez Vera, Sr Mary Vega Solís

Teléfono donde labora: 45-77-88-99

Médico responsable: Dr. Alejandro Celis S.

Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: Mendoza Jiménez Gerson Armando

No. Expediente: 068

Fecha y hora de elaboración: 8/02/2014 a las 8:55 hrs.

Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala

ANTECEDENTES heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).

• Abuela materna de 78 años de edad padece colesterol alto diagnosticada por facultativo, desde entonces tratada con hipocolesterolemiante con evolución favorable. Abuelo materno finado a los 77 años de edad a causa de cáncer pulmonar.

• Abuela paterna de 83 años de edad padece diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada por facultativo desde entonces tratada con inyecciones de insulina al igual que una dieta balanceada. Abuelo paterno finado a los 53 años de edad se desconoce la causa de su muerte

• Padre de 40 años de edad goza de buena salud. Madre de 42 años de edad goza de buena salud.

• El paciente no tiene hermanos, ni refiere algún otro dato de familiares.

• Enfermedades Hereditarias: colesterol alto, diabetes mellitus tipo 1

• Enfermedades congénitas: ninguna

• Enfermedades de predisposición familiar: colesterol alto, diabetes mellitus tipo 1 y cáncer pulmonar.

• Enfermedades familiares: infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir las molestias y reposo.

No se detectaron:

- cáncer (de ningún tipo)

- trastornos psiquiátricos

- jaquecas

- retraso mental

- paraplejía

- malformaciones congénitas

- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)

- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)

- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)

- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)

- cardiopatías congénitas

- úlcera gsatroduodenal

- cirrosis hepática

- apendicitis aguda

- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatías hematúricas)

- enfermedades reumáticas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación:

Lleva acabo una alimentación de 3 veces al día, comiendo en casa con alimentos lavados y cocidos según sea al caso.

• Desayuno: desayuna diario de 8 a 9 am. Porciones de huevo, leche, pan, a veces salchichas y a veces un postre como gelatina o coctel de frutas

• Comida: come en un lapso de media hora entre las 14:00 a 14:30 horas. Porciones como embutidos, jugos, alguna que otra golosina como chocolates o galletas y gelatinas.

• Cena: cena en un lapso de 20:00 a 21:00 horas. Son pocas porciones como leche, cereales, yogurt y en ocasiones se llega a comer raciones de pasteles.

Habitación:

• habita en una casa propia Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado de dos pisos que cuenta con los servicios públicos como agua, luz, drenaje. Consta de tres habitaciones, un baño y medio, no se refieren convivencias con animales o plantas o que se encuentre en un medio de hacinamiento, cuanta con ventilación adecuada.

Hábitos higiénicos individuales

Baño: dice bañarse diario con agua tibia o caliente, aplicándose shampoo gentilmente en la cabeza y luego con un zacate propio lavar su cuerpo, se seca con una toalla personal , usa desodorante en aerosol, se cambia la ropa interior diariamente, al igual calcetines y usa tenis o zapatos tipo piel, la ropa es lavada con detergentes después de haberla usado.

Lavado de manos: se lava las manos en raras ocasiones con agua y jabón siempre que está a punto de ingerir alimentos o sale del baño.

Cepillado de dientes: tiene aseo bucal diario simplemente con pasta de dientes, cepillo de dientes personal sin ningún tipo de uso de hilo dental o algún otro enjuague bucal.

Ropa de cama: la ropa de cama suele cambiarla

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