Taller Una Tuerca Que Acabo Con Una Vida

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TALLER - UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS - MRM

El helicóptero en este caso, un Bell 206BIII, fue importado a Canadá desde Estados Unidos en diciembre de 1999. El nuevo dueño firmo un contrato de servicio que contenía una cláusula que cubría “la reparación de varias deficiencias, realizar modificaciones y hacerle trabajo cosmético”. Ya que era una aeronave privada, toda labor estaba bajo la responsabilidad del ingeniero de mantenimiento que la realizara.

En Enero del 2000 el dueño de la aeronave, aunque tenia también licencia de piloto de helicóptero, empleo a un piloto comercial para mayor seguridad mientras volaba y para supervisar la operación diaria del aparato. Este piloto estaba supuesto a asegurar que todo el trabajo enumerado en el contrato fuese completado en un plazo razonable.

La fecha límite para completar el trabajo era el 4 de Mayo del 2000. El certificado de matricula había sido expedido el 7 de Marzo anterior y la agencia de Transporte del Canadá otorga el certificado de Aeronavegabilidad el 20 Abril, después de realizar una inspección de la nave.

El 25 de Abril el ingeniero de mantenimiento comenzó a trabajar en lo acordado y a corregir deficiencias notadas por el dueño durante el viaje de placer realizado los días 20 y 24 de Abril. Los problemas incluían deficiencias en el funcionamiento del transmisor-receptor, filtraciones en el techo y corrosión en las arandelas de los retenedores de las palas.

Estos retenedores tienen atornillado un seguro mecánico que es sujetado en posición con un pasador para evitar que la tuerca de los mástiles suelte en vuelo. Cada vez que la tuerca del mástil es removida y reinstalada se requiere una inspección independiente y una nota sobre esta labor debe ser escrita en la bitácora técnica de la aeronave y certificada por dos ingenieros de mantenimiento o por un ingeniero en conjunto con un piloto certificado.

En este caso, a petición del ingeniero de mantenimiento, un ingeniero aprendiz removió los retenedores y la tuerca del mástil para pulirlos e imprimarlos. Al día siguiente, otro ingeniero de mantenimiento (que tiene igual calificación), noto que el aprendiz no había usado un imprimador de resina adhesiva (“epoxy”) y le pidió que puliera las piezas otra vez para recubrirlas ese mismo día.

Después que los retenedores fueron pulidos nuevamente, estos fueron puestos dentro de una caja de herramientas que se encontraba al lado del helicóptero y la tuerca del mástil y el seguro mecánico fueron puestos en una mesa de trabajo. La investigación de este caso no especifica si el piloto fue avisado que los retenedores habían sido removidos.

Para la fecha del incidente, el 27 de Abril, ninguna otra tarea estaba programada para realizarse en el helicóptero. El ingeniero de mantenimiento realizaba tareas administrativas y el aprendiz trabajaba en otra aeronave. Cuando el piloto llego le

Pidió al ingeniero que trabajara en el helicóptero en preparación para algunos vuelos programados para el día siguiente.

Después de remplazar el transmisor-receptor, a media tarde de ese día el piloto y el ingeniero de mantenimiento empujaron el helicóptero fuera del hangar para reparar la filtración en el techo de la aeronave. Como a las 5 p.m. el piloto prendió la aeronave y las 5:35 despego con el ingeniero a bordo para probar el transmisor-receptor. A las 5:37 p.m. el piloto llamo al ATC de Montreal para informar sus intenciones. Los Tripulantes notaron que no funcionaba el transmisor-receptor ni el indicador de altitud.

A las 5:40 p.m. el piloto aviso que estaba regresando al Aeropuerto Beloil – este fue el ultimo mensaje que se recibió de la aeronave. La grabación de la información del radar indica que el helicóptero volteaba hacia la izquierda cuando desapareció de la pantalla. Ya que el transmisor.receptor no funcionaba, la altitud de la aeronave no fue desplegada en la pantalla del radar.

La estela de los restos del accidente denoto que los primeros pedazos de la aeronave, fragmentos de acrílico de la cabina de mando, se encontraban a unos 360 metros del lugar donde estaba la mayor concentración de los restos. Otros pedazos habían sido lanzados en varias direcciones del campo. Las dos palas, encontradas a unos 120 metros de la aeronave, todavía estaban conectadas al rotor principal.

El examen del rotor principal revelo que faltaban la tuerca del mástil, los retenedores de caída de las palas y el espaciador que se supone se ponga en lugar de los retenedores cuando estos son removidos. La rosca en los orificios donde se acoplan los retenedores al eje estaba intacta.

Un análisis del mástil del rotor principal índico que el daño causado por un movimiento vertical del eje. Las dos bielas de control de ángulo de las palas fallaron durante una sobrecarga

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