Alteraciones De La Conciencia

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA. COMA

Introducción

El coma es una situación clínica que constituye la expresión más

grave de sufrimiento neurológico. Se define como disminución del nivel

de conciencia con una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estímulo

externo, y se diferencia del sueño fisiológico en que la persona

no puede ser despertada.

La conciencia es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene

un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su

entorno. Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la

integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular

activador, que atraviesa el troncoencéfalo, y que tiene una participación

fundamental en el despertar. El umbral del despertar puede estar

alterado por:

• Lesiones que afecten al sistema reticular activador.

• Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulación de un único

hemisferio cerebral no produce coma).

• Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el

tronco cerebral (herniaciones).

Los grados de alteración de la conciencia pueden ir desde letargia y

confusión hasta el coma profundo, debiendo entenderse todo ello como

un proceso continuo. La aparición del coma puede ser de forma aguda

(origen epiléptico, vascular o hipóxico) o, más frecuentemente, de forma

progresiva (infeccioso, tóxico, metabólico, y a veces traumático). La

situación se complica más cuando no existen antecedentes próximos o

lejanos. En estos casos, se procede a un enfoque y tratamiento inicial del

problema, pero el manejo debe realizarse, en general, en la UCIP.

Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se antepondrán

a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el daño

cerebral adicional.

Etiología

Los problemas que originan alteración de conciencia en Pediatría

varían su frecuencia según los diferentes grupos de edad, siendo las

más frecuentes:

• Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, absceso cerebral.

• Tóxicos y drogas: depresores del SNC: benzodiacepinas, opiáceos,

antidepresivos, antiepilépticos, alcohol, barbitúricos; estimulantes

del SNC: anfetaminas, cocaína, marihuana.

• Hipóxicas: parada cardíaca, casi-ahogamiento, shock, intoxicación

CO, anafilaxia.

• Traumáticas: traumatismo craneoencefálico, contusión cerebral,

hemorragias.

• Convulsiones y estado postcrítico.

• Metabólicas: hipo e hiperglucemia, hipo o hipernatremia, hiperamoniemia,

fallo renal, fallo hepático, etc.

• Hipertensión intracraneal: tumor, hemorragia cerebral, hidrocefalia,

pseudotumor cerebral, absceso cerebral, etc.

• Otros: síndrome hemolítico-urémico, encefalopatía hipertensiva,

migraña, vasculitis, invaginación intestinal, etc.

Como norma general, siempre que no exista una causa clara y haya

una ausencia de antecedentes, ante una situación de coma debemos pensar

en una convulsión o un tóxico.

Abordaje inicial diagnóstico-terapéutico del paciente

Desde el punto de vista práctico existen tres situaciones iniciales:

1. Causa tratable inmediatamente: el prototipo es el coma metabólico,

generalmente secundario a hipoglucemia, que precisa

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