Alteraciones de conciencia y de las funciones ejecutivas

CLASE

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→ Sistema de las unidades funcionales de Luria

• Luria distingue 3 áreas funcionales principales, las que a su vez se subdividen en sub-áreas primarias, secundarias y terciarias según la complejidad creciente del proceso neuropsicológico en curso.

→ PRIMERA UNIDAD FUNCIONAL

• Regula el tono cortical, la vigilia y los estados mentales.
• Conformada por el Sistema Reticular Ascendente del Tronco Cerebral y del Tálamo.
• Conformada además por el sistema reticular descendente y estímulos que proceden de los lóbulos frontales.

→ Vigilancia

• Capacidad de estar alerta y responder a los estímulos del medio ambiente.

→ SEGUNDA UNIDAD FUNCIONAL

• Encargada de la recepcion, analisis y almacenamiento de la informacion que ingresa a la corteza cerebral desde el exterior.
• Tiene un rol perceptual de complejidad creciente a medida que se procesa en las sub-areas primarias, secundarias terciarias.
• Localizada en la region posterior de ambos hemisferios, en la convexidad lateral y comprende las areas:

• Visual  (occipital-parietal-temporal).
• Auditiva  (temporal-parietal).
• Sensitiva  (parietal).

→ Lateralización funcional

• Asociada a la producción lingüística en el hemisferio izquierdo.
• Asociada a las funciones viso-espaciales en el hemisferio derecho.

→ TERCERA UNIDAD FUNCIONAL

• Encargada de verificar la informacion.
• Encargada de programar y regular las respuestas.
• Encargada de verificar el resultado de estas respuestas.
• La tercera unidad funcional de luria corresponde a  la funcion ejecutiva de otros sistemas.
• Localizada en las areas anteriores del cerebro comprende:

• Cortex pre-frontal.

• Areas mediales y basales de los lobulos frontales (componente emocional de la evaluacion).
• Cortex pre-motor, nucleos grises centrales y cerebelo (respuesta).

→ Áreas Pre-Frontales

• Area Pre-Frontal Lateral.
• Dorso-Lateral.
• Ventro-Lateral.

• Area Orbitaria (Ventral).
• Area pre-Frontal Medial.

→ Conciencia Lúcida

• Vigilancia: capacidad de estar alerta y responder a los estimulos del medio ambiente.
• Orientacion autopsiquica y allopsiquica adecuada.
•  Capacidad de efectuar pruebas de atencion concentrada: inversion de series automaticas y pruebas aritmeticas simples.

→ Obnubilación

• Paciente vigil.
• Lentitud sicomotora.
• Dificultad para concentrarse y efectuar pruebas de atención concentrada.
• Fallas en memoria de corto plazo.

→ Confusión

• Paciente vigil.
• Desorientación temporo-espacial.
• Comportamiento inadecuado.
• Puede presentar alucinaciones.

→ Sopor

• Superficial: abre los ojos frente a estímulos sensoriales.
• Medio: abre los ojos a estímulos enérgicos o dolorosos.
• Profundo: tiene respuestas coordinadas ante estímulos nociceptivos pero no abre los ojos.

→ Coma

• Mesencefalico.
• Protuberancial.
• Bulbar (Carus).

→ Alteraciones respiratorias

• Respiración de Cheyne-Stokes.
• Taquipnea.
• Respiración con pausas.
• Respiración Atáxica.

→ EJECUTIVO CENTRAL (SISTEMAS DORSOLATERALES Y DORSOVENTRALES)

→ Memoria de trabajo

• Es la capacidad de mantener presente (online) una cierta cantidad de información para poder trabajar sobre ella, en ausencia de estímulo externo.
• En el ser humano corresponde aproximadamente a 7 BIT de información (número de telefono).
• La mantención de corto plazo de los items se efectúa fundamentalmente en la Corteza Parietal Posterior.
• La Corteza Pre-Frontal  Lateral tiene una función de más alto nivel en el control global de la acción: Control Atencional, Selección dela Respuesta, Transformación de la Representación Mnésica.
• Funcionalmente está conformada por:

• Agenda Viso-Espacial: Memoria Visual.
• Bucle fonológico: Memoria Verbal
• Buffer Episódico: Almacenamiento de mediana duración.
• Funciona en forma indisoluble con el ejecutivo central.

→ Agenda Viso-Espacial

• Se encuentra situado en la cortezas extra-estriada y parietal derechas.

• La corteza extra-estriada occipital estaría a cargo de la repetición de imágenes visuales.
• La corteza parietal estaría a cargo de la repetición de imágenes espaciales.

→ Mediante imágenes funcionales se ha podido determinar que…

• El asa articulatoria se ubica en el área de Broca y en la corteza parietal izquierda inferior.
• El sistema de repetición sub-vocal se ubica en el área de Broca.
• El almacén Fonológico se ubica en el giro supramarginal (lóbulo parietal inferior).

→ Memoria de trabajo: Pausa

• En la etapa de espera, antes de que aparezca la orden definitiva, la RM funcional demuestra un aumento muy importante de la perfusión en la corteza frontal dorso-lateral y en menor medida en la corteza parietal posterior.

→ Funciones del ejecutivo central

• Mantiene enfocada la atencion.
• Mantiene presente la informacion.
• Coordina las operaciones.
• Transforma las representaciones y las operaciones cuando procede.

→ Control atencional

• Los estudios demuestran que la corteza Pre-frontal es esencial en los mecanismos TOP-DOWN de mantención del foco de atención y de filtro de señales no deseadas.
• La corteza Ventral estaría involucrada en el proceso de desplazamiento de la Atención.

→ Inhibición de la respuesta

• La inhibición de un set de respuestas es esencial para una conducta flexible y adaptativa (perseverancia en daño frontal).
• La corteza Ventral derecha se activa en los test GO-NO GO.
• La corteza Dorsal izquierda se activa ante secuencias inhibitorias más complejas (WCST).

→ Planificación en la corteza Pre-Frontal lateral.

• Los estudios realizados con primates demuestran que la planificación de la  Corteza Pre-Frontal Lateral es ejecutada en términos del resultado final de la conducta motora y no en términos de un movimiento determinado.

→ Selección del objetivo

• Los estudios de Saito et al. demostrarían que las neuronas de la Corteza Pre-frontal lateral se activan al terminar una sub-etapa conductual y en el período de latencia se activarían al sustituir una sub-meta por la que sigue a continuación.
• Los pacientes con daño Pre-Frontal son incapaces de mantener un objetivo, especialmente si la tarea requiere de múltiples sub-etapas. Sus estrategias son pobres, presentan incoherencia conductual y fallan en organizar estrategias para mejorar el resultado de la tarea (Test Torre de Londres).

EN LAS CONDUCTAS ORIENTADAS A METAS ES INDISPENSABLE TENER LA HABILIDAD DE APRENDER REGLAS QUE ESPECIFIQUEN LA RESPUESTA MAS APROPIADA EN UNA CIRCUNSTANCIA PARTICULAR

→ Uso flexible de reglas

• Las respuestas deben ser adaptadas si no se obtiene el resultado esperado.
• fMRI y EEG demuestran la participación de la Corteza Pre-Frontal Lateral, antecediendo a la actividad en la Corteza Parietal Posterior ante un cambio de sub-meta.

→ INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA Y FACTORES QUE INTERFIEREN EN LOS RESULTADOS

→ Minimental Test (Folstein)

• Orientación Autopsíquica y Allopsíquica.
• Memoria de Trabajo y Ejecutivo Central con poca  carga.
• Memoria de Corto plazo sin y con Interferencia-
• Comprensión de tarea simple.
• Lenguaje simple.
• Percepción Viso-espacial y Praxias simples.

→ Test de FAB

• Semejanzas: analiza el Almacén Semántico y capacidad comparativa… ¿en que se parecen…?
• Verbal: analiza fluidez verbal
• Copia Motora: analiza Praxia Ideo-Motora.
• Instrucciones Contradictorias: pruebas de Comprensión e Inhibición de la Respuesta
• Go-No-Go: pruebas de Inhibición de la Respuesta
• Comprensión de Instrucción: Comprensión e Inhibición de la Respuesta

→ Test de Wais III

• Consta de 14 sub-test, cada uno  de ellos de complejidad creciente:
• Completamiento de Figuras.
• Vocabulario.
• Dígitos-Símbolos-Codificación.
• Analogías.
• Diseño con Cubos.
• Aritmética.
• Razonamiento con Matrices.
• Dígitos.
• Información.
• Ordenamiento de Láminas.
• Comprensión.
• Búsqueda de Símbolos.
• Ordenamiento de Números-Letras.
• Rompecabezas.

→ Pruebas de memoria de trabajo Wais III

• Estas pruebas en forma más o menos “puras” se encuentran en los sub-test de Aritmética y de Ordenamiento de Números y Letras.
• Otros sub-test también precisan de la Memoria de Trabajo, pero dependen en mayor medida de Funciones Ejecutivas o Perceptuales como en la prueba de Matrices o Dígitos-Símbolos.

→ Pruebas de lenguaje Wais III

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