Andropausia

ANDROPAUSIA

La andropausia es el término con el cual se definen los cambios hormonales que tienen lugar en los hombres de edad media relacionados con el proceso de envejecimiento, de manera similar a lo que ocurre con la menopausia en las mujeres, con los que aparecen modificaciones en la esfera sexual (disminución del deseo sexual y pérdida de las erecciones), depresión, irritabilidad, disminución en la capacidad de concentración, de memoria y desmineralización ósea.

Este fenómeno ha recibido otras múltiples denominaciones, tales como: climaterio masculino, viropausia, menopausia masculina, hipogonadismo de inicio tardío (LOH), síndrome de declinación de los andrógenos con el envejecimiento masculino (ADAM de la sigla en inglés Androgen Decline in Aging Male), entre otros.

El término andropausia ha sido con frecuencia motivo de controversia puesto que su forma de presentación es diferente a la de la menopausia, que aparece de manera más brusca y se relaciona con la interrupción definitiva del ciclo ovulatorio, para demarcar el fin del período fértil femenino. Un fenómeno similar de interrupción definitiva en la producción de espermatozoides no ocurre en los hombres y además la gama de síntomas asociados son progresivos e insidiosos.

De todas maneras, define un cuadro clínico específico del cual hay evidencia suficiente que indica que se produce un impacto negativo en la calidad de vida de los hombres.

A diferencia de lo que les sucede a las mujeres, quienes no dudan en consultar al especialista por la presencia de los cambios relacionados con la menopausia, una alta proporción de hombres no lo hacen o simplemente desconocen o niegan la presencia del síndrome.

El aumento global de la expectativa de vida, los avances médicos en todas las áreas, el interés cada vez mayor de los criterios de salud por la calidad de vida y el apoyo dado a la investigación en el área de la sexualidad masculina, han acrecentado la preocupación de la comunidad médica y del público en general con respecto al tema en los países desarrollados.

En los países no desarrollados la andropausia o ADAM todavía no es un tema de especial interés. Existe en la población general desconocimiento de los síntomas, de la disponibilidad de tratamientos y la percepción de que se trata de un mito.

La prevalencia de la andropausia depende de la definición utilizada. Si se define como hipogonadismo, se encuentra que 5 a 20% de los adultos mayores presentan disminución de las cifras de testosterona total y hasta un 60% demuestran niveles séricos bajos de testosterona libre.

Fisiología

La testosterona es una hormona esteroidea secretada por las células testiculares de Leydig, cuya producción está vinculada al mecanismo de retroalimentación negativo de la hormona luteinizante (LH) y del factor liberador de la hormona luteinizante (LHRH) del eje hipotálamo-hipófisisgónada. Otros andrógenos, como la androstenediona, son producidos en menor cantidad por la glándula suprarrenal.

La testosterona es metabolizada a dehidrotestosterona, la forma biológicamente activa, por la acción de la enzima 5 alfa reductasa.

La acción preponderante de la testosterona es la de ser responsable de los caracteres sexuales secundarios en el hombre y de tener un efecto anabolizante para aumentar la masa muscular.

La producción de testosterona se caracteriza por:

• Seguir un ritmo circadiano con un pico alto en las mañanas y más bajo en las horas de la tarde, por lo que los valores de referencia tienen un rango amplio que oscila entre 300 y 1200 ng/dL.

• En hombres con función gonadal normal, las concentraciones séricas de testosterona suelen ser modificadas transitoriamente por factores ambientales (exposición a toxinas, radiaciones, microorganismos), comportamentales (alcoholismo, tabaquismo, consumo de alucinógenos), socioeconómicos (nutrición, estrés) y la presencia de enfermedades crónicas.

• El 95% de la testosterona circula unida a proteínas (globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), 55% y a la albúmina y los receptores de estrógenos, 42%. Solamente el 2 a 3% de la testosterona total permanece libre; es esta forma libre la que constituye la porción biológicamente activa. Los métodos de laboratorio disponibles para medir testosterona libre no son exactos.

Se ha podido determinar, que en la medida en que aumenta la edad se producen cambios hormonales relacionados con los andrógenos de origen testicular predominantemente.

El consenso general indica que las cifras séricas de testosterona disminuyen con la edad.

Los niveles de globulinas fijadoras de hormonas sexuales aumentan con la edad a expensas de los de testosterona libre, por lo que la testosterona libre disminuye más notoriamente que la testosterona total.

Lo anterior se ha explicado también en cifras, a raíz de las observaciones obtenidas del estudio MMAS, en el que se determinó que las cifras de globulina fijadora aumentan 1,2% cada año, los niveles de testosterona libre y unida a la albúmina, descienden un 1% al año y los de testosterona total en 0,5% cada año.

Otros cambios hormonales descritos con el envejecimiento consisten en:

• Disminución en la secreción de dehidroepiandrosterona y dehidroepiandrosterona sulfato. Son hormonas secretadas casi exclusivamente por la corteza suprarrenal, cuya producción desciende cerca del 2% anual, de tal forma que a los 80 años un hombre cuenta con el 20% de lo que produce a los 20 años. Son neuroesteroides con acción directa en las membranas neurales que tienen efecto analéptico y sobre la memoria. No tienen actividad androgénica directa. Diferentes tejidos humanos contienen sitios donde las enzimas convierten la DHEA en testosterona.

• Disminución en la producción de hormona del crecimiento. La producción de hormona del crecimiento disminuye alrededor de un 14% cada 10 años. Controla la producción del Factor de Crecimiento Semejante a la Insulina (IGF-I). Ambas hormonas disminuyen simultáneamente con el envejecimiento. Dicha reducción se ha asociado a los cambios en la masa muscular, densidad ósea, distribución del vello y patrón de obesidad propios del hipogonadismo.

• Disminución en la liberación de melatonina en respuesta a la oscuridad. La melatonina es secretada por la glándula pineal. Sin embargo, los niveles plasmáticos no se reducen con el envejecimiento normal. Las alteraciones en la producción de esta sustancia explican en parte los trastornos del sueño.

• Alteraciones en la producción de tiroxina. Se nota disminución en la producción de T4, pero hay al mismo tiempo disminución concomitante de su metabolismo, lo que hace que los niveles no varíen notablemente.

• Incremento de los niveles de leptina. Una hormona producida en los adipositos, cuyo órgano blanco es el SNC, que modula a los neurotransmisores del hipotálamo y provoca sensación de saciedad. El mecanismo no está aún bien entendido.

• Resistencia a la insulina. Su efecto se adiciona a los niveles alterados de leptinas. Conduce a cambios en la sensación de saciedad y explica el mayor consumo de alimentos.

• Ninguna variación en la producción de corticoides o estradiol.

Fisiopatología

A pesar de que el factor de riesgo más importante para la aparición de disfunción eréctil es la edad, no se ha encontrado relación clara entre los niveles de testosterona y las alteraciones de la erección. Aunque con la edad los niveles de testosterona y la función eréctil disminuyen, esta relación parece tratarse de asociaciones independientes.

De tal manera, que los leves descensos de testosterona que suceden con el envejecimiento no son un factor determinante en la mayoría de las alteraciones de la función sexual.

En relación con la masa corporal se sabe que los hombres alrededor de los 40 años tienden a ganar peso, después de lo cual permanecen relativamente estables. Los cambios se asocian a disminución de la masa muscular y aumento de la grasa.

Como la testosterona incrementa la síntesis de proteínas, el tamaño y la fuerza musculares, cuando se ha administrado para obtener dicho efecto, se ha visto que a menor valor inicial de la testosterona, mayor es el beneficio relativo sobre la composición corporal y la fuerza muscular.

En individuos por lo demás sanos, que tienen valores de testosterona normales bajos o ligeramente bajos, la reposición de testosterona causa efectos modestos en cuanto a la composición corporal se refiere.

Aunque el mecanismo exacto no se conoce, es indiscutible que la testosterona regula el metabolismo óseo en los hombres en virtud del papel anabólico directo sobre la formación ósea. Es posible que la resorción ósea sea inhibida a través de la conversión de testosterona a estrógenos.

Los estudios han demostrado que el efecto benéfico es más significativo, cuando los niveles iniciales de testosterona están por debajo de 300 ng/dL.

Manifestaciones de orden psicológico, emocional, constitucional y cognitivo, se mencionan con frecuencia en relación con la andropausia. La presencia de fatiga, irritabilidad, depresión y disminución del interés sexual son los más sobresalientes.

Sin embargo, con excepción de la libido, la asociación entre la edad y cualquiera de los otros síntomas no es fuerte. Muchos estudios no han demostrado diferencia entre las concentraciones de testosterona en personas con y sin depresión. Ni han demostrado tampoco cambios sustanciales en las pruebas de memoria, fluidez verbal, salud mental o general, en los individuos tratados con testosterona.

Los cambios más importantes se han visto en el área sexual. Como en otras áreas, la mejoría es más notable cuando los valores iniciales de testosterona están por debajo de 300 ng/dL.

La testosterona estimula la eritropoyesis. Los valores de hemoglobina tienden a ser menores en adultos mayores cuando se comparan con hombres jóvenes.

Las series publicadas reportan un incremento leve de las concentraciones de hematocrito y hemoglobina en la mayoría de los sujetos, no obstante, a una proporción que oscila entre 6 y 24% de los individuos se les ha encontrado cifras por encima del rango normal, las cuales han obligado a suspender el tratamiento.

La hipertrofia prostática benigna y el cáncer de próstata son condiciones asociadas al envejecimiento que se producen en presencia de testosterona.

Aunque no se ha demostrado relación entre las cifras endógenas de testosterona y el riesgo de aparición de cáncer de próstata, la preocupación se centra en la posibilidad de estimular, mediante el uso de testosterona de remplazo, un cáncer prostático oculto e insignificante clínicamente para convertirlo en manifiesto.

Hasta la fecha los estudios son tranquilizadores en cuanto a que los efectos sobre el antígeno prostático específico y los parámetros de obstrucción del tracto urinario inferior no son significativos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los efectos a largo plazo de la terapia con testosterona sobre la próstata no se conocen.

Evaluación clínica

Dentro de la evaluación clínica se requiere tener en cuenta que las manifestaciones de los pacientes con andropausia o ADAM, no son tan floridas como las que suelen manifestar quienes padecen de hipogonadismo verdadero primario o secundario.

Dentro de las manifestaciones clínicas se destacan las siguientes:

1. Disminución de la libido y alteración de las erecciones.

2. Cambios del humor (depresión, ansiedad e irritabilidad) y disminución concomitante de la actividad intelectual.

3. Disminución de la masa muscular y de la fuerza.

4. Disminución en la densidad mineral ósea con osteopenia y consecuente osteoporosis.

5. Aumento de la grasa corporal.

6. Percepción de deterioro del estado general.

7. Trastornos del sueño (insomnio, sueño poco reparador, somnolencia posprandial).

8. Disminución del vello corporal y cambios de la piel.

9. Sudoración y calores.

Pueden ser útiles los cuestionarios diseñados para el diagnóstico clínico de andropausia, ya que permiten organizar el interrogatorio, seguir los tratamientos y ser aplicados en el transcurso de las investigaciones, pero se debe tener en cuenta la poca especificidad y que los resultados son independientes de los niveles de testosterona.

Evaluación hormonal

El valor asignado al perfil hormonal de rutina entre los pacientes que consultan por disfunción eréctil, es aún motivo de controversia. La incidencia de trastornos hormonales en esta población varía en un amplio rango, desde 1,7% entre los pacientes que consultan al urólogo, hasta 35% entre los que consultan al endocrinólogo. La diferencia se explica porque seguramente las características de estas poblaciones son diferentes.

Las mediciones hormonales con las que se cuenta son:

 Testosterona total (300 a 1200 ng/dL).

 Testosterona libre (9 a 30 ng/dL).

 El porcentaje de testosterona libre (2 a 4,8%).

 Testosterona biodisponible. (La suma de la testosterona libre más la unidad a la albúmina), que puede ser calculada cuando se tiene el valor de la testosterona total y de la unida a la SHBG.

En los pacientes con cifras cercanas al límite inferior normal con manifestaciones clínicas, es posible aceptar los resultados como diagnóstico bioquímico debido a que se desconocen los valores hormonales previos. Mientras que en los que tienen disminución franca de las concentraciones de testosterona debe investigarse la presencia de hiperprolactinemia, que puede ser causada por medicamentos, insuficiencia renal, hipotiroidismo, prolactinomas y en algunos casos ser de origen idiopático.

Remplazo hormonal

La idea de la terapia hormonal de remplazo es relativamente reciente. El interés ha aumentado en las últimas dos décadas, sin duda motivado por el deseo de prolongar la vida de los adultos mayores y de simultáneamente prevenir las disfunciones relacionadas con la edad.

De todas maneras es una conducta médica que no se ha establecido universalmente. No se cuenta aún con un estudio controlado que mida el riesgo-beneficio de la terapia hormonal de remplazo en hombres de edad avanzada.

Hasta la fecha muchos estudios no aclaran si las respuestas obtenidas obedecen a la medicación o al afecto placebo. En hombres que refieren incremento en la sensación de bienestar se ha atribuido la mejoría al aumento de las cifras de hematocrito y hemoglobina.

El objetivo primordial del remplazo hormonal es restituir la función sexual y de manera adicional mejorar la sensación de bienestar, disminuir la resorción ósea y restaurar las funciones cognitivas.

Todo hombre sometido a terapia hormonal debe ser vigilado durante el tratamiento con respecto al cáncer de próstata. Como ya se sabe, la reposición con andrógenos no induce cáncer de próstata pero sí puede estimular la progresión de un adenocarcinoma latente.

La terapia hormonal de remplazo exige las siguientes reglas básicas:

 Requiere del diagnóstico clínico y bioquímico claros antes de iniciar la terapia.

 No debe sobrepasar los niveles fisiológicos de testosterona.

 Debe asemejarse al patrón pulsátil endógeno, no sólo de la testosterona sino de sus metabolitos como dehidrotestosterona y estradiol.

 Debe ser bien tolerada, confortable y barata.

Las preparaciones disponibles en el mercado son orales, intramusculares y transdérmicas.

La mayoría de los agentes orales como Mesterolona (Proviron) y Metiltestosterona son fáciles de usar, se absorben rápidamente en el tracto intestinal, son de metabolización hepática, no reproducen el ritmo circadiano y con el uso prolongado pueden ser hepatotóxicos.

El Undecanoato de testosterona es una molécula no tóxica, que es transportado por el sistema linfático, y que por lo tanto, no es inactivado en el hígado.

Por vía intramuscular se utilizan el Enantato (Testovirón), Cipionato o Propionato de testosterona. Producen elevación rápida de las concentraciones séricas y durante las primeras 24 horas los niveles son suprafisiológicos. Posteriormente las concentraciones plasmáticas se tornan otra vez insuficientes. Estas fluctuaciones causan dificultad para el uso de la vía intramuscular debido la prolongada duración del tratamiento.

La vía transdérmica aplicada a través de la piel del escroto (Testodrem) o de otros lugares del cuerpo (Androderm), es el que presenta mejores resultados por la liberación del medicamento en concentraciones más fisiológicas y debe ser considerada como la forma de elección para la aplicación hormonal siempre que esté disponible. Estas preparaciones tienen la desventaja de ser más costosas y de producir dermatitis en los sitios de aplicación.

Los efectos adversos generales de la terapia hormonal a largo plazo deben ser tenidos en cuenta. Antes de iniciar la terapia se deben analizar los riesgos y los beneficios.

La eritrocitosis es la alteración de laboratorio más común en la terapia de remplazo. Los riesgos cardiovasculares tienden a aumentarse en la medida en que se incrementa la masa de células rojas. Se ha visto que en hombres jóvenes que abusan de los compuestos de testosterona, elevación de las cifras de colesterol de baja densidad y disminución del colesterol de alta densidad.

Ya se sabe que el tratamiento con testosterona no induce la aparición de cáncer de próstata. Los pacientes tratados deben ser seguidos con examen rectal y antígeno prostático específico cada seis meses.

Los niveles suprafisiológicos de testosterona producen ginecomastia, especialmente en la forma parenteral.

Conclusión

En los hombres a medida que se incrementa la edad se produce disminución de la función testicular y de los niveles de testosterona libre.

La falla testicular que sucede en el hombre no es semejante a la que sucede en el ovario. Por lo tanto, el síndrome caracterizado por fatiga, pérdida de energía y masa muscular, depresión, disminución del deseo sexual, etc., es preferible denominarlo “Declinación androgénica del envejecimiento”.

Si se consideran los efectos colaterales potenciales de la terapia hormonal y la escasez de estudios controlados de riesgo beneficio, la terapia preventiva con andrógenos no debe ser una recomendación general para todos los hombres.

Test para detectar la deficiencia de testosterona

Cuestionario Androgen Deficiency in Aging Male (ADAM) (deficiencia de andrógenos en hombres de edad) fue diseñado por el Dr. J. E. Morley, Saint Louis University School of Medicine, División de Medicina Geriátrica y GREEC, Saint VA Medical Center.

1. ¿Tiene disminución de la libido (deseo sexual)?

Si No

2. ¿Tiene falta de energía?

Si No

3. ¿Tiene una disminución de la fuerza, resistencia o ambas?

Si No

4. ¿Ha perdido talla?

Si No

5. ¿Ha notado que ha perdido la alegría de vivir?

Si No

6. ¿Está triste, malhumorado, o las dos cosas?

Si No

7. ¿Son sus erecciones menos firmes?

Si No

8. ¿Ha notado un deterioro en su capacidad para practicar deportes?

Si No

9. ¿Se queda dormido después de cenar?

Si No

10. ¿Ha habido un deterioro reciente en su desempeño laboral?

Si No

Contestar que “SI” a las preguntas 1 ó 7, o a 3 cualesquiera de las demás preguntas es altamente sugestivo de deficiencia de testosterona. En este caso deberá consultar al médico.

Bibliografia

Teichman Joel. 20 problemas comunes en urología.

Editorial Manual Moderno. México D.F., 2003.

Pérez Carlos, Ureta S, Vargas I, Fragas, R, Torres L, Silva J. El síndrome de andropausia. Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y vigilancia.

Revista Mexicana de Urología, vol. 63, 2003; 2: 65-74.

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