Antibioticos

Uso en odontología:

Manejo Farmacológico y Clínico de Infecciones Odontogénicas

Consideraciones Generales en infecciones orofaciales de origen pulpar

Las infecciones que se tratan de manera rutinaria en la consulta odontológica se derivan fundamentalmente de patologías asociadas a las estructuras dentales (Caries dental) y de sus estructuras de soporte (Enfermedad Periodontal). Por ello este capítulo busca presentar los fundamentos del uso de los antibióticos en las infecciones bucodentales derivadas de estas patologías, y además presentar un panorama general sobre cuáles son las tendencias actuales en el manejo de las infecciones en odontología. En odontología se debe tener claro, que si se implementa una terapia antibiótica sin el control de los factores etiológicos (caries, enfermedad periodontal), la infección persistirá o desaparecerá con dificultad, pero si se inicia el tratamiento eliminando estos factores, el tiempo de evolución se puede acortar, y hasta será posible la resolución del problema sin la utilización de antibióticos.

De lo planteado en esta introducción surgen claramente dos preguntas básicas: cuándo se debe utilizar un antibiótico en odontología, y si se utiliza cuáles son los parámetros que nos orientan la elección; pero además existen otras dos consideraciones importantes cuando se presentan dificultades durante el tratamiento: qué factores pueden complicar la resolución del proceso, y ante estos que se puede hacer.

Para el manejo de los antibióticos, resultan claras dos situaciones, el tratamiento de infecciones establecidas: uso terapéutico, y en la prevención de infecciones: uso profiláctico. Por ello esta presentación, tiene dos lecciones bien definidas.

Es necesario utilizar los antibióticos solamente cuando es indispensable, por ello este capítulo se centra en la identificación de situaciones clínicas, proceso de selección, y manejo de los antibióticos en el área de la odontología

1.Indicaciones para el uso de antibióticos en Odontología:

La situación actual de la enfermedad infecciosa, exige de las personas comprometidas con los equipos de salud, cuidados extremos. Llevamos más de medio siglo de inicio de la era antibiótica y hoy son más graves y complejas las infecciones; microorganismos que no se conocían como patógenos aparecen con una agresividad inusitada, los gérmenes conocidos desarrollan resistencias, el desarrollo de la tecnología biomédica genera situaciones de alto riesgo para la proliferación de microorganismos (transplantes, implantes, inmunosupresión, etc.). Ciertas características de la sociedad moderna como la sobrepoblación, la contaminación ambiental, y la facilidad con la cual las personas pueden recorrer el mundo, presentan retos a nuestro sistema inmunológico, que nunca antes había tenido, y ante los cuales no tenemos certeza sobre su desempeño exitoso.

Estos hechos pueden verse agravados por el uso injustificado o inadecuado de los antibiótcos. Por ello es indispensable aclarar cuáles son los objetivos terapéuticos cuando se realizan prescripciones de este tipo en Odontología.

Las razones que llevarían a un clínico a establecer un tratamiento con antibióticos podrían agruparse en cinco puntos:

a. Identificación de infección bacteriana:

existen a nivel de la cavidad oral un amplio número de entidades que pueden generar dolor(pulpitis, glosodinia, dolores fantasmas, etc.) lesiones en mucosas (herpes virus, cándida, etc.) o ulceraciones (aftas recidivantes, liquen plano erosivo, etc.), que no son necesariamente causadas por bacterias, y que por ello no son susceptibles de mejorar con el empleo de antimicrobianos. Debe buscarse por parte del clínico la sintomatología clásica : dolor, aumento de la temperatura, tumefacción, eritema, limitaciónes en la función, acompañada de la presencia de pus, malestar, linfadenopatías, etc, para pensar en iniciar el tratamiento antibiótico.

b. Identificación de la causa:

al iniciar la evaluación de una infección bucodental, resulta indispensable detectar su origen, antes de pensar en la formulación de un antibiótico. Por ello el clínico buscará la presencia de dientes destruidos, en los cuales la lesión involucra a la pulpa dental, hecho que permite a la infección progresar por los conductos radiculares hasta llegar al hueso que rodea el extremo de la raiz del diente (periápice); o centrará su atención en los tejidos que sostienen al diente, buscando daños que se manifiestan como bolsas que rodean las raices de los dientes posibles responsables de la infección en estudio. En esta evaluación no faltará el estudio de los terceros molares, los cuales tienden con cierta frecuencia a no erupcionar o a hacerlo en una forma atípica (parcialmente o en mala posición), facilitando con ello la proliferación bacteriana, que se manifiesta clínicamente como una pericoronitis.

Una vez detectada la causa, ya sea clínicamente o con la ayuda de imágenes diagnósticas, se realiza el tratamiento inicial que generalmente busca el control de los factores que permiten la proliferación bacteriana: eliminación de los restos pulpares que se encuentran en el interior del diente, del tejido necrótico y de los cálculos presentes en la superficie radicular (enfermedad periodontal), o de los restos de alimentos y de la placa bacteriana que se acumula en los terceros molares parcialmente erupcionados (pericoronitis).

c. Severidad del proceso infeccioso:

es necesario establecer el grado de compromiso del paciente, las infecciones bucodentales pueden tener presentaciones que van desde lesiones crónicas, pequeñás con sintomatología muy leve(granuloma periapical), hasta procesos en los cuales se compromete la supervivencia del paciente(Angina de Ludwig). Para ello un exámen adecuado, que incluya aspectos generales del paciente (malestar, fiebre, linfadenopatías, y si es necesario exámenes de laboratorio) nos guiará en la valoración de la severidad antes de iniciar el tratamiento.

d. Características del paciente:

condiciones propias del paciente, tales como la edad, estado nutricional, situaciones de estrés, depresión, o situaciones de maltrato infantil, pueden ser consideradas como causas de disminución en la función del sitema inmunitario, que pueden llegar a afectar la eficacia del sistema para enfrentar infecciones de origen bacteriano(3,4).

e. Control de la causa:

en la boca con mucha frecuencia es posible detectar el foco origen del proceso infeccioso, por ello resulta de gran importancia la eliminación de la causa, o el establecimiento de un drenaje adecuado. Si ello no se realiza, se puede llegar a controlar la sintomatología durante el período de administración del antibiótico, pero una vez suspendido, el proceso se reactivará, por la persistencia del foco.

2. Parámetros para la selección del antibiótico

Microorganismos más Probables en Infecciones Orofaciales

Cuadro Nº1 Gram Positivos Gram Negativos

AEROBIOS Cocos Streptococos:

a hemolítico

ß hemolítico

no hemolítico

Staphilococos:

aureus

epidermidis Neisserias

Bacilos Lactobacilos Difteroides Actinomices Seudomon

Coliformes

ANAEROBIOS Cocos Peptoestreptococo Veillonella

Bacilos Clostridios Difteroides Fusobacterium Bacteroides:

Prevotella

Porphiromona

Tomada la decisión de administrar el antibiótico, será necesario escoger el más adecuado a la situación clínica, para ello buscamos información relacionada con la flora asociada a este tipo de infecciones, y cómo se comporta esta flora durante la evolución de la infección.

a. Flora Bacteriana:

Los microorganismos responsables de una infección orofacial, pueden tener dos orígenes: intraorales o extraorales. Las infecciones orofaciales originadas por contaminación con microorganismos extraorales, con cierta frecuencia son causadas por heridas penetrantes que comprometen piel, por ello es común la presencia del Estafilococos epidermidis, flora normal de la piel.

Las infecciones de origen dental poseen un comportamiento mucho más complejo en su microbiología, tienden a ser producidas por una compleja asociación de microorganismos, en la que pueden llegar a predominar los anaerobios, y que se va modificando en la medida que las condiciones del sitio de la infección van evolucionando. Por ello no es posible establecer una composición microbiológica definitiva para las infecciones de origen odontogénico, sin embargo se pueden realizar aproximaciones, que nos permitan realizar una terapia antibiótica adecuada. (Ver Cuadro)

Se han identificado hasta 264 grupos o especies de bacterias en la cavidad oral, y cada una es un potencial patógeno dependiendo de las condiciones que se den en un momento dado. Se debe recordar que todo este ecosistema corresponde al equilibrio entre todos sus componentes, las condiciones de nutrición, flujo de saliva etc. Cuando se altera este equilibrio el balance se desplaza hacia alguno de sus componentes

La composición bacteriológica de una lesión de origen odontogénico varía con el tiempo, entre más tiempo de evolución tenga la lesión mayor sería el número de bacterias anaerobias, debido a la disminución en los aportes de oxígeno.

Cuando se habla de una infección mixta, se debe tener presente que cada bacteria desempeña un papel diferente dentro de la infección, una produce metabolitos indispensables para otros, mientras otro modifica el pH el medio, y un tercero consume O2, etc. Resulta difícil asignar un rol protagónico

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