CONDUCTO ANAL Anatomía y Fisiopatología

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PROCTOLOGÍA[pic 4]

DRENAJE DE ABSCESO PERIANEAL

Coordinadoras: LEO Margarita Esparza Ramírez

                                 LEO María Luisa Ortegón Márquez

            Alumno: EEQ. Manuel O. Mendoza Loera

CONDUCTO ANAL

Anatomía y Fisiopatología:  

        Los 10 a 12.5 cm distales del intestino forman el recto, el cual termina en el canal o conducto anal. Esta sección está cubierta por un epitelio plegado. Dos esfínteres musculares en el canal controlan la liberación de materia fecal hacia el exterior del cuerpo. El esfínter interno está compuesto por músculo liso involuntario. El esfínter externo está bajo control voluntario (músculo estriado). La abertura del canal se llama ano.

        El conducto anal tiene tres regiones histológicas. La zona cutánea, hasta el anillo anal (línea anocutánea), está recubierta por piel pigmentada que posee folículos pilosos y glándulas sebáceas. Arriba del anillo anal se encuentra la zona transicional, que consiste en piel modificada con glándulas sin pelo. Se prolonga hasta la línea pectinada, que definen los bordes libres de las válvulas anales. Arriba de la línea se inicia la mucosa verdadera del conducto anal.

La línea pectinada está formada por los márgenes de las válvulas anales, sacos pequeños de mucosas entre los pliegues verticales quinto a decimo de la mucosa conocidos como columnas anales de Morgagni. Estas columnas se extienden hacia arriba desde la línea pectinada hasta el extremo superior del conducto anal quirúrgico, a nivel del cabestrillo puborrectal. Están formadas por haces paralelos subyacentes de la muscular de la mucosa.

La línea pectinada es la referencia anatómica más importante en el conducto anal. Indica la transición entre el área visceral arriba y la somática abajo.

En la línea pectinada, o cerca de ella, cambian el riego, el drenaje venoso, linfático, la inervación y el carácter del recubrimiento.

IRRIGACIÓN

Arterias del recto y el conducto anal: Son las arterias hemorroidales superior, media, inferior y sacra media. El recto y el conducto anal reciben el riego de una arteria sola y dos pares de ellas. La arteria hemorroidal superior proviene de la arteria mesentérica inferior. Riega esta última zona, se divide en ramas derecha e -izquierda a las paredes laterales de la porción media del recto hasta la línea pectinada. En mujeres no suele existir la arteria hemorroidal media, probablemente esta sustituida por la arteria uterina. En el hombre, las estructuras principales que riega son la musculatura rectal y la próstata. Las arterias hemorroidales inferiores provienen de las arterias pudendas internas y siguen en sentido ventral y hacia la línea media para proporcionar el riego al conducto anal distal a la línea pectinada.         

La arteria sacra se origina de la bifurcación de la aorta y desciende atrás del peritoneo, en la superficie anterior de las vértebras lumbares, el sacro y el cóccix, envía varias ramas muy pequeñas a la pared posterior del recto.

Drenaje venoso: El recto es drenado por las venas hemorroidales superiores, que penetran en la vena mesentérica inferior, este drenaje se dirige al sistema portal. Las venas hemorroidales media e inferior penetran en la iliaca interna y por consiguiente en la circulación sistémica.

Ocurre anastomosis entre la vena hemorroidal superior (portal) y las venas hemorroidales media e inferior (sistémico). Ello constituye una derivación portosistémica.

Fisiopatología

Absceso perianal.

Definición: Es una cavidad infectada llena de pus en el área del ano y el recto.

El absceso anal es una urgencia quirúrgica frecuente en coloproctología. Se presenta más frecuentemente entre los 20 y 50 años de edad, con mayor incidencia en varones.

Dentro del conducto anal existen unos pliegues longitudinales llamadas glándulas de Morgagni las cuales forman una pequeña cavidad la cual se denomina cripta anal. La infección de esta cripta es la que ocasiona el absceso.

 ETIOPATOGENIA

Los abscesos perianales pueden responder a causas específicas e inespecíficas. Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraños, traumatismos,  enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, tumores, secuelas de tratamientos radioterápicos y otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras.

Con respecto a los abscesos perianales inespecíficos, la teoría fisiopatológica más aceptada adjudica el origen de esta patología a un mecanismo adquirido, y es conocida como criptoglandular. Esta teoría ya fue esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann, y la importancia de las glándulas anales fue prácticamente confirmada por Klosterhalfen en 1991. Estas glándulas que desembocan en las criptas, se encuentran en número de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formación de un absceso.

EPIDEMIOLOGIA

Los abscesos y fístulas perianales son más frecuentes en el sexo masculino, con una relación de 2:1. La edad de aparición alcanza un pico a partir de la tercera hasta la quinta décadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada con las épocas del año de mayor temperatura, dado que la frecuencia se incrementa en primavera y verano.

CLASIFICACIÓN DE LOS ABSCESOS

PERIANALES

Se han descripto cinco formas de presentación de los abscesos anorrectales. Tanto los mecanismos patogénicos, como sus consecuencias y por supuesto la terapéutica varían en cada una de ellas. Las mismas son:

1. Perianal

2. Isquiorrectal

3. Postanal profundo

4. Interesfinteriano

5. Supraelevador

CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO

1. Perianal. Es la forma de mayor frecuencia, representa más del 50% de todos los abscesos anorrectales. Clínicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia

intensa, que se exacerba con la defecación y la posición sentada. Al examen físico se observa una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante. El examen proctológico completo suele ser imposible debido al intenso dolor.

        Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado que en muchas oportunidades no se palpa una zona de fluctuación, suele intentarse un tratamiento conservador con antibióticos, analgésicos y baños de asiento. Sin embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirúrgico. Si éste se efectúa en un ámbito apropiado, es de preferencia realizar en forma sincrónica el tratamiento definitivo de la fístula con el fin de evitar un segundo procedimiento. La colocación de un anoscopio y la compresión del absceso pueden ayudar a localizar la cripta enferma.

        El estudio bacteriológico del material recogido permitirá no solo tener una base pobre la cual tratar un eventual progresión perineal del proceso infeccioso, sino también predecir la posibilidad de que se desarrolle una fístula.

        Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichia coli con esta probabilidad es mayor que si desarrolla un estafilococo aureus.

2. Isquiorrectal. Estos abscesos son los segundos en frecuencia luego de los perianales, y se manifiestan por la presencia de una zona indurada y eritematosa en la región glútea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos, puede o no existir fluctuación y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo más habitual que en los abscesos perianales.

        La punción aspiración constituye una maniobra útil para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje. Al igual que en todos los abscesos de margen del ano es aconsejable realizar la incisión lo más cercana al ano que sea posible, con el fin de minimizar la herida que será necesaria en el momento de tratar la fistula, lo que es preferible efectuar en un tiempo. La técnica del drenaje no difiere del de cualquier absceso, sólo que por su extensión habitualmente demanda una anestesia general o regional.

3. Post anal profundo. La presencia de un foco de supuración entre el esfínter anal externo y el músculo elevador del ano en la línea media posterior puede constituir un desafío diagnóstico. En estos abscesos no existe habitualmente ninguna manifestación visual, y el paciente se presenta con intenso dolor y fiebre.         La imposibilidad de efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un erróneo diagnóstico de fisura anal. La mala evolución y la fiebre contribuirán a aclarar este error, y la punción en el rafe anococcígeo, podrá recoger material purulento y confirmar el diagnóstico. Una variedad de estos abscesos está dada por el absceso isquiorrectal en herradura. El tratamiento de esta forma particular de absceso anorrectal es dificultoso, demanda habitualmente de una anestesia general o regional, y es aconsejable la colocación de un taponaje por 48 horas para evitar la recidiva.

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