Caso clínico: Anemia en menores de 5 años

Instituto de Estudios Superiores de Chiapas[pic 1][pic 2]

Universidad Salazar

Escuela de Medicina

Asignatura: Seminario de Integración clínica-básica I[pic 3]

Caso clínico: Anemia en menores de 5 años

PRESENTACION DEL CASO CLINICO.

28 de Agosto  de 2016.

En la localidad de Esperanza de los Pobres, municipio de Tecpatán, a 150 kms de esta ciudad capital se encuentra la unidad  médica con el mismo nombre. Únicamente cuenta con un técnico en atención primaria, que atiende al 100% de la población, y que a su vez son beneficiarias del Programa de Inclusión Social Prospera (antes Oportunidades), que dentro de los beneficios es proporcionar atención en salud a esta población. Ante esta situación, acude la Sra. Juana Utrilla Esteban con su menor hijo de 3  años (Venancio Román Utrilla). Acude  a su 2ª.  Consulta de control a sanos. Pasa con el MPSS JJ Ramsés Cruz, egresado de la Escuela de Medicina del IESCH, quien inicia con el interrogatorio y la EF, encontrando los siguientes datos:

El motivo de consulta es para control nutricional. Refiere que “le ha dado a su hijo por comer tierra” Habita con sus padres casados, católicos, con casa propia con dos recámaras. La habitación/dormitorio es de aproximadamente 3 m X 4 m, y la cocina cuenta con estufa con gas/leña, cuenta con esquema completo de vacunación, niega toxicomanías, hospitalizaciones, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, transfusionales y enfermedades propias de la infancia. Refiere la madre del menor procesos febriles frecuentes (última el 10 de Agosto2016). A la EF encuentra despierto, cooperador, hiporreactivo, cabello largo bien implantado, pupilas isocóricas normorrefléxicas, narinas y conductos auditivos externos permeables, palidez de esclerótica ++/++++, mucosa oral bien hidratada, arcada dental completa con caries en premolares y molares superior e inferior, cuello normal sin plétora yugular, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos con soplo holosistólico leve en foco aórtico agregados que aumentan con correr, brincar, etc., y desaparece con el reposo, abdomen blando depresible sin visceromegalias, peristalsis presente, genitales de acuerdo a edad y sexo, miembros íntegros y funcionales con reflejos extensomotores normales. Cita próxima el 15 de octubre de 2016.

Sin embargo, la madre  lleva a Venancio el día 19 de Septiembre debido a que presenta disnea. A la exploración física se encuentra despierto, inquieto, poco cooperador, mucosa oral bien hidratada, palidez de tegumentos y escleróticas +++/++++, CAE y narinas permeables, cuello normal sin plétora yugular, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos con soplo holosistólico leve en foco aórtico agregados que aumentan con correr, brincar, etc., y desaparece con el reposo, abdomen blando depresible sin visceromegalias, genitales de acuerdo a edad y sexo, miembros íntegros y funcionales

P: 15.8 kgs   T: 84 cm  FC: 100    FR: 44 X’  TA: no medible    Temp. 36.7°C.

A continuación, contesta las siguientes preguntas, no olvidando sustentar científicamente tus respuestas.

1.- De la primera consulta, ¿qué datos de importancia se omitieron con respecto al interrogatorio y/o exploración física de este paciente? Describe 5 datos.

2.- ¿Qué te indica la palidez de la esclerótica?

3.- ¿Qué dato clínico de la exploración física te llama la atención y qué conjetura realizas ante ese hecho?

4.- ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete le solicitas y qué esperas encontrar en estos resultados?

5.- ¿Qué le recetas y por qué?

6.- ¿Puedes integrar algún síndrome?

Integrando los datos de la primera y la segunda consulta, contesta lo siguiente:

7.- ¿Qué diagnóstico puedes integrar? Pura clínica muchachos.

8.- Explica las causas probables de los signos, síntomas, somatometría y signos vitales.

Si el resultado de la CH es el siguiente: Hemoglobina: 9.3 g/dL, Hematocrito: 35%,  Eritrocitos: 4.5 millones/dL, Volumen Corpuscular medio: 80 fL y Concentración Media de Hemoglobina: 27 pg. Leucocitos 6,300 /dL.

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