Caso clínico: Hombre de 55 años con fatiga, pérdida de peso y nódulos pulmonares

[pic 1]        [pic 2]

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

MATERIA:

SEMIOLOGÍA TEORÍA

DOCENTE:

DR. LUIS ALBAN DE LA TORRE

ESTUDIANTE:

JIM ARIEL DE LA CRUZ PALMA

DEBER #1 CLINICAL CASE – THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

[pic 3]

IV CICLO SEMESTRE A-2023

CLINICAL CASE – THE NEW ENGLANG JORNUAL OF MEDICINE

Primera parte

Caso 37-2022: Hombre de 55 años con fatiga, pérdida de peso y nódulos pulmonares

Dr. Jarone Lee: Un hombre de 55 años ingresó en este hospital 7 meses después de un trasplante de riñón por fatiga, pérdida de peso y nuevos nódulos pulmonares. El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 1 semana antes de su ingreso, cuando presentó fatiga grave y debilidad generalizada. Había perdido 4,5 kg en el último mes tras tomar decisiones dietéticas más saludables; sin embargo, también había notó molestias abdominales y una disminución del apetito. Durante la semana siguiente, el paciente pudo comer y beber muy poco y perdió otros 4,5 kg. La fatiga y la debilidad empeoraron, y permaneció casi siempre en cama. Tuvo varios episodios de mareo, inestabilidad de la marcha y caídas mientras caminaba hacia el baño. Volvió a presentar odinofagia, disfagia y náuseas. El día del ingreso, el paciente fue evaluado en la clínica de nefrología de trasplantes de este hospital antes de una infusión programada de belatacept. La temperatura era de 37,3 °C, la presión arterial de 70/50 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. Parecía caquéctico y letárgico. Fue trasladado en ambulancia desde la clínica al servicio de urgencias de este hospital. En el servicio de urgencias, el paciente refirió malestar y sensación de falta de energía y fuerza. El mareo y la inestabilidad de la marcha persistían. Una revisión de los sistemas fue notable para la falta de aliento, orina oscura, y continuó la anorexia, náuseas, odinofagia, disfagia, y malestar abdominal. No refería escalofríos, sudores nocturnos, tos, dolor torácico, vómitos, hematoquecia, melena ni disuria.

El paciente tenía antecedentes de sarcoidosis. Nueve años antes de este ingreso, la nefrocalcinosis le provocó una insuficiencia renal terminal. Se inició hemodiálisis, y este tratamiento se mantuvo hasta que se realizó un trasplante renal de donante fallecido 7 meses antes de este ingreso. Las pruebas serológicas rutinarias realizadas antes del trasplante fueron positivas para IgG del virus de Epstein-Barr (VEB) e IgG del citomegalovirus (CMV). Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Las pruebas serológicas en el donante también fueron positivas para EBV IgG, pero negativas para CMV IgG. Se inició un tratamiento inmunosupresor de inducción con globulina antitimocítica; el tratamiento de mantenimiento incluyó prednisona, micofeno late mofetil y tacrolimus. Seis meses antes del ingreso actual, el examen anatomopatológico de una muestra de biopsia del riñón trasplantado reveló enfermedad vascular de origen donante y lesión tubular aguda, pero ninguna evidencia de rechazo mediado por células T o anticuerpos. Se interrumpió el tratamiento con tacrolimus y se inició belatacept; se continuó con prednisona y micofenolato mofetilo. Un mes antes del ingreso actual, el examen patológico de otra muestra de biopsia del riñón trasplantado reveló in- filtrados focales vagamente granulomatosos asociados a túbulos rotos y proteína Tamm-Horsfall (también conocida como uromodulina) intersticial. No había indicios de rechazo del aloinjerto. Dos semanas antes del ingreso actual, las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de creatinina en sangre de 2,31 mg

por decilitro (204,2 μmol por litro; rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro [53,0 a 132,6 μmol por litro]); las pruebas de laboratorio rutinarias habían revelado niveles de creatinina similares durante los 6 meses anteriores. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La paciente también tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia y gota. Tomaba aspirina, atorvastatina, labetalol, nifedipina, trimetoprim- sulfametoxazol, valganciclovir, prednisona, micofenolato mofetil y belatacept. No había alergias medicamentosas conocidas. El paciente vivía con su madre en una zona urbana de Nueva Inglaterra y nunca había viajado fuera de la región. Trabajaba como administrativo y nunca había estado en la calle ni en la cárcel. No tenía parejas sexuales y no fumaba tabaco, consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. El día de la evaluación en el servicio de urgencias, la temperatura era de 36,7°C, la tensión arterial de 80/50 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 92% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 20,5. El paciente estaba letárgico y hablaba en frases de tres o cuatro palabras. Las mucosas estaban seca, y no se pudo evaluar la garganta debido a las náuseas. No había adenopatías cervicales. La auscultación pulmonar reveló crepitaciones inspiratorias difusas. El examen neurológico era limitado, pero destacaba una fuerza motora de 4/5 en brazos y piernas. El nivel de creatinina en sangre era de 5,05 mg por decilitro (446,4 μmol por litro), el nivel de calcio 13,1 mg por decilitro (3,3 mmol por litro; intervalo de referencia, 8,5 a 10,5 mg por decilitro [2,1 a 2,6 mmol por litro]), el nivel de ácido láctico 4,4 mmol por litro (39,6 mg por decilitro; intervalo de referencia, 0,5 a 2,0 mmol por litro [4,5 a 18,0 mg por decilitro]), y el nivel de hemoglobina 6,6 g por decilitro (intervalo de referencia, 13,5 a 17,5). Se obtuvieron cultivos de sangre. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Dr. Mark C. Murphy: Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis sin administración de contraste intravenoso. La TC del tórax (Fig. 1) reveló innumerables nódulos pulmonares miliares bilaterales que eran nuevos en relación con una TC obtenida 6 meses antes. Los nódulos presentaban una distribución aleatoria que sugería un origen hematógeno. Había derrames pleurales bilaterales, así como linfadenopatía mediastínica calcificada y linfadenopatía hiliar bilateral; la linfadenopatía no parecía haber cambiado respecto a las imágenes previas. La TC del bazo (Fig. 2) reveló una nueva esplenomegalia. Había una nueva dilatación leve del sistema colector renal del riñón trasplantado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Dr. Lee: Mientras se evaluaba a la paciente en el servicio de urgencias, la temperatura aumentó a 39,6 °C. Se administraron líquidos intravenosos e infusión intravenosa de fenilefrina. Se administraron líquidos intravenosos e infusión intravenosa de fenilefrina. Se inició tratamiento empírico con vancomicina, ce- fepime, metronidazol, levofloxacino, doxiciclina y micafungina; se continuó con trimetoprim-sul-fametoxazol y valganciclovir. Se interrumpió el tratamiento con prednisona y micofenolato mofetilo, y se inició una terapia con hidrocortisona. La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos. A las 24 horas del ingreso, la saturación de oxígeno había descendido al 84% mientras el paciente respiraba aire ambiente; se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto, y la saturación de oxígeno aumentó al 94%. Se continuó la infusión venosa de fenilefrina y se añadió norepinefrina para mantener la presión arterial media por encima de 65 mm Hg. Se

...