Condiciones generales que integran el seguro colectivo de gastos médicos mayores

CONDICIONES GENERALES QUE INTEGRAN EL SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

CONDICIONES GENERALES

Las condiciones generales que integran el Seguro Colectivo de Gastos Médicos Mayores y que deberá otorgar la Aseguradora para este contrato, serán aplicables para la interpretación del contenido de la presente convocatoria y formarán parte del contrato del Seguro de Gastos Médicos Mayores que se indica en el Anexo I.4.

Este contrato, los certificados individuales, el registro de asegurados y los endosos que se agreguen, constituyen pruebas del contrato de seguro celebrado entre la Aseguradora y las Secretarías, Dependencia, Entidades y Organismo Autónomo participantes, bajo el cual queda amparado todo asegurado que integre la colectividad asegurada del presente contrato.

1. DEFINICIONES: En lo sucesivo se entenderá para efectos de este contrato como:

Accidente cubierto

Es aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, ajena a la voluntad de la persona asegurada (dentro o fuera del territorio nacional) que produce lesiones corporales en la persona del asegurado, siempre y cuando requiera atención médica dentro de los 90 días naturales siguientes al evento que le dio origen y se encuentre amparado en los términos de las Condiciones Generales que integran las presentes Condiciones Generales.

Asegurado

Es la persona que por formar parte de la colectividad asegurada en el contrato que se derive del presente procedimiento, tiene el carácter de titular si es a cuyo nombre se expide el correspondiente certificado individual o, si se trata de la persona que para efectos del seguro se designa como su cónyuge, cónyuge supérstite, concubina, concubinario o cualquier figura reconocida por la legislación aplicable para parejas del mismo sexo, o hijos del asegurado se refieren a los hijos del servidor público titular asegurado hasta 25 años, y ascendientes en primer grado (padre y/o madre) del asegurado titular hasta 85 años, que éste determine proteger.

Aseguradora

Es la Institución de Seguros o Sociedad Mutualista de Seguros conforme a la normatividad aplicable vigente.

Causa del siniestro

Es el motivo que originó el siniestro derivado de un accidente o enfermedad.

Caso fortuito o de fuerza mayor

Aquellos hechos o acontecimientos ajenos a la voluntad de cualquiera de las partes, siempre y cuando no se haya dado causa o contribución a ellos.

Certificado individual

Es el documento que emitirá la Aseguradora para cada asegurado titular, con al menos los siguientes datos: nombre del contratante, nombre de la Secretaría, Dependencia, Organismo Autónomo o Entidad de adscripción del asegurado titular, nombre del asegurado titular, y en su caso, nombre de su cónyuge, cónyuge supérstite, concubina o concubinario, pareja del mismo sexo, hijos y ascendientes, su parentesco, sexo, fecha de nacimiento, edad, inicio y término de vigencia, fecha de antigüedad, fecha de ingreso a la colectividad asegurada, prima a cargo del asegurado con IVA desglosado y prima a cargo del contratante; forma de pago (se refiere a la prima de potenciación y/o ascendiente a cargo del asegurado), suma asegurada básica, en su caso potenciación, deducible (indicar que es de acuerdo al hospital, con base en las condiciones generales), coaseguro, y principales coberturas. El certificado deberá incluir la siguiente leyenda: “Los términos y condiciones del seguro se encuentran establecidas en las Condiciones Generales”

Consentimiento individual

Es el formato que proporcionará la Aseguradora a las Secretarías, Dependencia, Entidades y Organismo Autónomo participantes para que los asegurados registren sus datos personales y los de sus familiares asegurados, así como la suma asegurada elegida (potenciación). Este formato será llenado por los servidores públicos de nuevo ingreso, y por los asegurados titulares en los periodos de inscripción a potenciación e inclusión de ascendientes que se describen en las presentes Condiciones Generales. Este formato deberá contener la siguiente leyenda: “MetLife México, S.A., hace de su conocimiento que sus datos personales serán tratados y protegidos de conformidad con el aviso de privacidad de la misma, el cual se encuentra publicado en la página de Internet www.metlife.com.mx”.

Centros de atención

Instalaciones de la Aseguradora o promotorías o módulos hospitalarios en el Distrito Federal y en las distintas entidades federativas de la República Mexicana a través de las cuales se atiendan y orienten las reclamaciones de los asegurados con relación a los siniestros.

Coaseguro

Porcentaje especificado en el certificado individual a cargo del asegurado, que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamación, una vez descontado el deducible, de acuerdo con las condiciones establecidas.

Contratante

A la Dependencia, las Secretarías, Entidades y Organismo Autónomo participantes.

Contrato

Instrumento jurídico a través del cual la Aseguradora se obliga, mediante una prima, a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad conforme a las presentes Condiciones Generales y a la legislación aplicable.

Costo razonable

Aquél cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pactado entre los prestadores de servicios de las redes médica, hospitalaria y de médicos, y la Aseguradora, en consideración con la naturaleza, calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilización. El monto máximo de los Gastos Médicos cubiertos por el contrato, para médicos, hospitales, laboratorios clínicos y de gabinete (radiografías, ultrasonidos, tomografías axiales computarizadas, entre otros) con los que la Aseguradora no tenga Convenio de Pago Directo no podrá exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categoría con los que exista dicho convenio.

Cuarto privado estándar

Cuarto de hospital, clínica o sanatorio, aislado, con alimentos incluidos y preferentemente con teléfono, televisión y baño privado.

Deducible

Cantidad indicada en el certificado individual y en las condiciones generales, a cargo del asegurado, que se debe pagar en cada evento de enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con las condiciones establecidas

Dependencia

A la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

Entidades

A los organismos descentralizados y a las empresas de participación estatal mayoritaria, que integran la colectividad

Emergencia o urgencia médica

Enfermedad o accidente cubierto que pone en peligro la vida o viabilidad de alguno de los órganos del asegurado motivo por el cual ingresa por el área de urgencias o emergencias a un hospital, dentro de las 24 horas de ocurrida dicha enfermedad o accidente y que el afectado sea hospitalizado por un mínimo de 24 horas. Será cubierto mediante pago directo por la Aseguradora, siempre y cuando se trate de hospital y médicos de red. Esta cobertura aplica tanto en territorio nacional como en el extranjero.

Enfermedad congénita

Es aquella que se produce durante el período de gestación y que se manifiesta desde el nacimiento o en cualquier etapa de la vida.

Enfermedad cubierta

Es toda alteración en la salud del asegurado debida a causas anormales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento médico o quirúrgico y se encuentre amparado en los términos de las condiciones y cláusulas generales que integran el servicio.

Entes u Organismos Autónomos

Las personas de derecho público de carácter federal con autonomía en el ejercicio de sus funciones y administración, creadas por disposición expresa de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos que son integrantes de la colectividad asegurable.

Evento de enfermedad cubierta o evento de accidente cubierto

En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta por este contrato, independientemente del número de reclamaciones o veces que se utilice algún servicio y/o se efectúe algún pago derivado de la misma enfermedad.

Respecto al accidente cubierto, el evento se refiere a todos los gastos médicos derivados del mismo accidente.

Fecha de antigüedad

La fecha a partir de la cual el asegurado cuenta con la protección de una póliza de gastos médicos mayores de forma individual o contratada a través de otra colectividad distinta o de otro grupo, con cualquier Aseguradora, y sólo servirá para reducir o eliminar periodos de espera; siempre y cuando la protección haya sido continua e ininterrumpida.

Fecha de ingreso a la colectividad asegurada

Es la fecha en que ingresó el asegurado a esta colectividad asegurada, independientemente de la vigencia o Aseguradora que proporcionó el servicio del seguro de gastos médicos mayores a las Secretarías, Dependencia, Entidades y Organismo Autónomo participantes en vigencias anteriores que integran esta colectividad asegurada. Ésta fecha será la que se expresará en la tarjeta y en el certificado individual para servir de referencia en caso de preexistencia. Asimismo, la Aseguradora deberá tenerla registrada en su sistema.

Gasto médico

Es cualquier erogación que se realiza para la atención y/o tratamiento médico de un accidente y/o enfermedad.

Gasto médico mayor

Es la acumulación de gastos médicos que se generan como consecuencia

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