Diagnostico

Valoración.

Nombre: L-L-G-C Edad: 59 años Fecha de ingreso: 15/02/13

Hora: 7:15 Medico tratante: Dr. Padrón Edo. Civil: Soltero

Religión: católica Ocupación: Arquitecto

AHP: Padre finado a causa de Cáncer Pulmonar, Madre diagnosticada con DM ll

Hermanos (2) aparentemente sanos.

APNP: Tabaquismo: Negado Alcoholismo: Negado Toxicómanas: Negado

App:DM2 diagnosticado hace 1 año tratado con metformina 1 tab c/24 hrs, Cáncer cerebral con metástasis en cerebro en tratamiento de quimioterapia, Hipertensión arterial tratada con Telmisartan

Qx: Apendicetomía Alergias: Negado Traumatismo : Negado

Transfusiones: 2 paq. Globulares hace aprox. 2 semanas

PEEA:

Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 1 hora, al iniciar con crisis convulsivas de tres minutos de duración posterior a hipoxemia, secundario a falta de batería en equipo portátil, con recuperación al integro ,acude ambulancia a su domicilio para luego ser llevado a urgencias del hospital sección 50, se le instala catéter parenteral, única punción en dorso de mano derecha .

Exploración Física:

T/A: 135/92 mm Hg FC:92 p/min FR:24 p/min T°:36.5 SatO2:96%

Fármacos: Fenituina , Seloben , Lasix , Nexium ,Diabon.

Valoración.

Necesidad de Oxigenación:

Presenta Disnea , Puntas nasales.

FR:24 p/min FC:92

Necesidad de nutrición.

Independiente, dificultad, prótesis dental, tos productiva, dieta para diabético.

Necesidad de Eliminación.

Vejiga norma, Intestino normal, Palpación abdominal blanda.

Evacuaciones: 1 pastosa Micciones: 2 ,aprox 160ml y 100 ml

Necesidad de Movilización.

Requiere ayuda de otra persona ,refiere debilidad al deambular , reposo absoluto ,paciente consciente.

Necesidad de Reposo y Sueño.

Patrón del sueño de 6-8 hrs ,necesita medicación.

Necesidad de Vestirse y Desvestirse.

Ayuda Total.

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