Digital Y Diuréticos En El Tratamiento De La Insuficiencia Cardíaca Crónica

Digital y diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica

Resumen artículo:

Diuréticos

Fármacos más utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto aguda como crónica.

Son los más eficaces en el control de los síntomas y logran una mejoría importante en la calidad de vida de los pacientes. Su uso en la actualidad es motivo de discusión, ya que se los asocia a mal pronóstico. En el contexto de los conocimientos actuales de la fisiopatología de la IC y la importancia de las comorbilidades relacionadas a la misma, como el síndrome cardiorrenal, los efectos y los beneficios de los diuréticos están siendo ampliamente revisados. Sin embargo, la evidencia con la que contamos acerca de los diuréticos es escasa y la mayoría provienen de análisis retrospectivos de ensayos clínicos o de registros de insuficiencia cardíaca. En la actualidad, disponemos de una amplia variedad de diuréticos, que se clasifican según su potencia o mecanismos de acción y actúan a diferentes niveles del nefrón.

Sin embargo, los diuréticos de asa, y dentro de éstos la furosemida, son los más utilizados, y esto puede estar en relación a múltiples factores como ser: mayor experiencia con su uso, mayor potencia, posibilidad de ser utilizado en pacientes con menores tasas de filtrado glomerular, entre otras.

Es interesante destacar que los efectos de los diuréticos pueden variar dependiendo de múltiples factores como el grado de activación neurohormonal basal, el uso de medicación concomitante y especialmente según la situación clínica. La furosemida en presencia de congestión estimula la liberación de angiotensina II (ATII) con débil efecto vasoconstrictor y la misma ATII estimula la producción de prostaglandinas vasodilatadoras que tienen efecto predominante en este contexto. Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y sin congestión tienen niveles elevados de ATII en forma basal y la capacitancia venosa está incrementada al máximo por lo cual la administración de furosemida generaría niveles muy altos de ATII y las venas no podrían dilatarse más, predominando así la vasoconstricción a nivel arterial y generando aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.

Resistencia a diuréticos

El aumento de la incidencia de la insuficiencia cardíaca, y el mayor número de pacientes con formas avanzadas, tienen como consecuencia la aparición de mayores problemas en el manejo de población, tal como la resistencia a los diuréticos.

Se define como un complejo proceso que resulta de cambios estructurales en el riñón, activación neurohormonal y alteraciones de la absorción tubular. En forma práctica, sería la necesidad de administrar dosis más altas de diuréticos para lograr respuesta terapéutica esperada. Intervienen múltiples factores en su aparición, entre ellos la tolerancia a corto plazo, que se trata de una disminución del efecto diurético luego de la administración de la primera dosis y tendría un efecto protector, evitando la depleción de volumen. Por otro lado, la administración crónica de diuréticos por mecanismos que no se conocen lleva a la hipertrofia de las células del túbulo distal con mayor absorción de sodio a este nivel y disminución de la diuresis. Por otro lado, la disminución de la perfusión renal y la disminución de la secreción tubular del fármaco, también son causantes del fenómeno de resistencia. La falta de adherencia al tratamiento y las dietas ricas en sodios se consideran factores de pseudoresistencia que interfieren en el manejo de los pacientes. El uso de diuréticos endovenosos, preferentemente en forma de infusión continua, el aumento de la dosis de los mismos, la restricción de sodio y agua, el bloqueo tubular y el uso de inotrópicos son algunas de las estrategias para el tratamiento de la resistencia.

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