Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA

Introducción: la insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el que anomalías de la estructura o la función del corazón originan la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo. La insuficiencia cardiaca ocasiona una constelación de manifestaciones clínicas que incluyen, en diversas combinaciones, congestión circulatoria, disnea, fatiga y debilidad.

La insuficiencia cardiaca es un grave problema de salud pública en los países industrializados. Al parecer constituye el único trastorno cardiovascular frecuente cuya prevalencia e incidencia van en aumento a nivel mundial, la insuficiencia cardiaca causa casi un millón de hospitalizaciones y 50 000 fallecidos al año, es más frecuentes en ancianos, y por ello la prevalencia quizás siga en aumento conforme una gran fracción de la población envejezca.

CONCEPTO

Síndrome clínico o estado fisiopatológico que refleja la incapacidad del corazón para bombear la sangre de forma adecuada según las necesidades del metabolismo hístico, o cuando esta función solo puede llevarse a cabo a una presión de llenado anormalmente elevada, o cuando ocurren ambas cosas, ya sea por enfermedad del miocardio o excesiva sobrecarga del mismo. Esto trae aparejado una respuesta neurohormonal con intolerancia al esfuerzo, retención de líquido y reducción de la longevidad.

EPIDEMIOLOGÍA

La mortalidad a los 5 años en los hombres es de 60 %, y en las mujeres de 40 %. Para los casos del grupo funcional IV, la mortalidad al año es de 50 %.

Factores de riesgo modificables

1. Hipertensión arterial.

2. Hiperglicemia.

3. Tabaquismo.

4. Obesidad.

5. Hipercolesterolemia.

6. Anemias.

7. Hematocrito elevado.

CLASIFICACIÓN

Según el predominio del fallo circulatorio:

 Fallo anterógrado

 Fallo retrógrado

Según el gasto cardíaco:

 De gasto cardíaco disminuido

 De gasto cardíaco aumentado

Según el tiempo de instalación de las manifestaciones clínicas:

 Insuficiencia cardíaca aguda

 Insuficiencia cardíaca crónica

Según las manifestaciones clínicas:

 Insuficiencia cardíaca izquierda

 Insuficiencia cardíaca derecha

 Insuficiencia cardíaca global

Según el compromiso de la función ventricular:

 Insuficiencia sistólica

 Insuficiencia diastólica

Según la fisiopatología:

La insuficiencia cardíaca también puede clasificarse de acuerdo con el compromiso de los factores que intervienen en la suficiencia del corazón.

I. Fallo de la contractilidad

A. Primario:

 Cardiopatía isquémica

 Miocardiopatías dilatadas

 Miocarditis

B. Secundario:

1. Por alteración de la precarga:

a. Cortocircuitos de izquierda a derecha

 Comunicación interauricular

 Comunicación interventricular

 Persistencia del conducto arterioso

 Ventana aortopulmonar

 Canal auriculoventricular común

 Fístulas arteriovenosas

b. Valvulopatías

 Insuficiencia mitral

 Insuficiencia tricuspídea

c. Estados circulatorios hiperquinéticos

 Hipertiroidismo

 Enfermedad de Paget

 Síndrome carcinoide

 Anemias severas

2. Por alteración de la poscarga:

a. Vasculares

 Hipertensión arterial

 Hipertensión pulmonar

 Coartación aórtica

b. Valvulares

 Estenosis valvular aórtica

 Estenosis valvular pulmonar

II. Fallo de la distensibilidad

1. Déficit de llenado ventricular:

a. Valvulares

 Estenosis mitral

 Estenosis tricuspídea

b. Tumorales

 Mixoma auricular

c. Pericárdicas

 Pericarditis constrictiva

 Pericarditis con gran derrame

2. Por alteraciones miocárdicas:

 Síndrome del corazón rígido

 Tumores cardíacos

 Miocardiopatía restrictiva

 Miocardiopatía hipertrófica

III. Fallo eléctrico del corazón

1. Bradiarritmias:

a. Bradicardias extremas

 Por medicamentos

 Disfunción sinoauricular

b. Bloqueo auriculoventricular de 3er. grado

2. Taquiarritmias:

 Taquicardia paroxística supraventricular

 Taquicardia ventricular

 Aleteo auricular con conducción A-V 1:1

 Fibrilación auricular con respuesta ventricular muy acelerada

IV. Congestión circulatoria

1. Por fallo renal:

 Insuficiencia renal aguda

 Insuficiencia renal crónica agudizada

2. Por sobreadministración parenteral de soluciones electrolíticas.

PATOGENIA

1. Alteraciones primarias del miocardio: miocardiopatías.

2. Sobrecarga hemodinámica:

a) Sistólica: hipertensión arterial, estenosis aórtica y pulmonar, hipertensión pulmonar, etc.

b) Diastólica: insuficiencia valvular, cortocircuitos intracardiacos y extracardiacos, estados hipercinéticos, etc.

3. Procesos que dificultan el llenado ventricular:

a) Por anomalías de la distensibilidad: pericarditis, taponamiento, miocardiopatías, hipertrofia ventricular, etc.

b) Preventriculares: estenosis valvulares, auriculoventriculares, tumores intraauriculares, drenaje venoso pulmonar anómalo, etc.

4. Alteraciones del ritmo:

a) Bradicardia.

b) Taquicardia.

c) Pérdida de la contracción auricular.

5. Alteraciones de la sinergia ventricular: cardiopatía isquémica.

FACTORES DESENCADENANTES

1. Inadaptación al tratamiento:

a) Fármacos.

b) Ingestión de sodio.

c) Actividad física.

d) Estrés.

2. Infecciones.

3. Otras enfermedades:

a) Prostatismo.

b) Enfermedad renal.

c) Enfermedad hepática.

4. Otro tipo de cardiopatía:

a) Isquémica.

b) Infarto.

5. Arritmias:

a) Bradicardia.

b) Taquicardia.

c) Disociación auriculoventricular.

6. Demandas de gasto elevado:

a) Fiebre.

b) Anemias.

c) Embarazo.

d) Tirotoxicosis.

7. Posoperatorio:

a) Dolor.

b) Retención de líquidos administrados.

8. Hipertensión no controlada.

9. Endocarditis infecciosa.

10. Enfermedad ósea de Paget.

11. Temperatura ambiental elevada.

12. Insuficiencia respiratoria.

13. Estrés emocional.

14. Obesidad.

15. Embolia pulmonar.

16. Ingestión de etanol.

17. Deficiencia de tiamina.

18. Fármacos como:

a) Antiarrítmicos (disopiramida).

b) Esteroides.

c) Antiinflamatorios no esteroideos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Disnea al esfuerzo: cuando la insuficiencia cardiaca (IC) avanza, la disnea aparece ante un esfuerzo menor, al final aparece, incluso, cuando el paciente está en reposo.

2. Ortopnea: se debe a la redistribución del líquido desde el abdomen y las extremidades inferiores al tórax, lo que aumenta la presión hidrostática capilar y también eleva el diafragma.

3. Disnea paroxística (nocturna): crisis de disnea y tos que suelen aparecer de noche y despiertan al paciente. El asma cardiaca está estrechamente relacionada con la disnea paroxística y la tos nocturna, y se caracteriza por sibilancias, debidas a broncospasmo (más llamativos durante la noche). El edema pulmonar agudo es una forma grave de asma cardiaca.

4. Respiración de Cheyne-Stoke: también denominada respiración periódica, se debe a una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial. Existe una fase apreciada durante la cual reduce la PO2 arterial y aumenta la PCO2 arterial. Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, provocan hiperventilación e hipocapnia, seguidas de apnea.

5. Fatiga, debilidad y disminución de la capacidad de esfuerzo: la capacidad de esfuerzo se deteriora por la limitación del corazón insuficiente para incrementar su gasto y administrar oxígeno al músculo que realiza el ejercicio. La anorexia y las náuseas asociadas a dolor abdominal y sensación de plenitud son síntomas frecuentes que pueden estar en relación con la congestión hepática y el sistema venoso de la porta.

6. Síntomas cerebrales: en la IC grave, especialmente en pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminución del riego cerebral, pueden haber alteraciones del estado mental, caracterizadas por confusión, dificultad de concentración, alteraciones de la memoria y cefaleas, insomnio y ansiedad. Es común la nicturia que puede contribuir al insomnio.

DIAGNÓSTICO

Como todo diagnóstico, en clínica, se realiza a través del interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios. Algunos datos en la exploración que preceden a la IC son:

1. Hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma.

2. Aumento de la silueta cardiaca por radiología.

3. Alteraciones inespecíficas

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