Insuficiencia Cardiaca

rónica

M Bendersky

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo en el que los pacientes presentan síntomas típicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos típicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos)

La IC afecta al 1-2% de la población y aumenta drásticamente alrededor de los 75 años, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias.. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cáncer.

Según la alteración inicial de la función del músculo cardiaco puede clasificarse en IC sistólica, en la que el fenómeno primario es la disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil y en IC con la fracción de eyección (FE) conservada, antes llamada diastólica y en la que, como su nombre indica, la FE está conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con IC hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante el ejercicio.

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categorías en base a como la IC afecta a la actividad física del paciente.

La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.

Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y síntomas. El estadio A en el que no hay aún síntomas ni se conoce cardiopatía estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo hacía la prevención de la IC en pacientes de riesgo como diabéticos o hipertensos.

Clasificación de la IC según la gravedad

Soc Americana del Corazón Asoc Cardiol Nueva York

Estadio A Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. Clase I Pacientes sin limitación de la actividad física normal.

Estadio B Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. Clase II Pacientes con ligera limitación de la actividad física.

Estadio C Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. Clase III Pacientes con acusada limitación de la actividad física; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas.

Estadio D Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo. Clase IV Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.

La cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial (HTA) son responsables, de forma aislada o combinada, del 70% de los casos de IC crónica. A estas causas principales les siguen en orden de frecuencia las lesiones valvulares o congénitas (10%) y las miocardiopatías (10%). El otro 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), fármacos (algunos quimioterápicos), toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis), etc.

Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar síntomas de una IC o provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES, Antiarrítmicos de clase I y III, Metformina, Anfetaminas, Carbamazepina, Clozapina, Antidepresivos tricíclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparación con otros hipoglucemiantes orales

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

¿Cómo se trata la Insuficiencia Cardiaca?

El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el último decenio. Los avances en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los síntomas ha dejado de ser el único objetivo terapéutico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresión de la IC, así como disminuir la morbilidad y mortalidad.

El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico (quirúrgico y dispositivos de asistencia ventricular).

Recomendaciones generales

Educación del paciente y su familia: información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC. es fundamental para favorecer el autocontrol y el cumplimiento terapéutico. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y diuresis. Cambios bruscos en estos parámetros pueden indicar descompensación de la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su médico o adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diuréticos ante una ganancia de peso >2 kg en 3 días.

Ejercicio físico: la actividad física diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana).

Dieta e ingesta de líquidos: se recomienda la restricción de la ingesta de sal. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.

Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con IC

Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe

Anemia: anemia está asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con IC, por lo que, si es posible, debería ser corregida

Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos útiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los síntomas de la IC son:

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): indicados en el tratamiento inicial estándar de la IC por disfunción sistólica (FE ≤40 %) en cualquier clase funcional, mientras que no existan contraindicaciones o intolerancia. Hay una progresión más lenta de la enfermedad, mejoría sintomática, mejor tolerancia al ejercicio, mejoría en la función ventricular y disminución de la mortalidad

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis más baja posible, evitando la aparición de hipotensión, con especial precaución en ancianos y en aquellos casos con depleción hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 2-4 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis máxima que tolere el paciente.

En caso de empeoramiento de la función renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a la mitad la dosis de IECAS y supervisaremos el resto de fármacos que tome el paciente por si alguno más pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible prescindir de él (ej. Espironolactona, AINES, etc.)

Efectos secundarios: deterioro de la función renal. Hiperpotasemia. Hipotensión sintomática que suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que aparece en 10-15% de los pacientes

Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr sérica >2.5 mg/%l, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales, estenosis aórtica grave.

Betabloqueantes indicados en el tratamiento inicial estándar de la IC sintomática por disfunción sistólica (FE ≤40%), siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios han demostrado una progresión más lenta de la enfermedad, mejoría sintomática, un incremento progresivo de la FE, y una reducción de la mortalidad entre un 32 y un 65%

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis más baja posible (no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la frecuencia cardiaca (FC) y la TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4 semanas, valorando clínicamente al paciente después de cada aumento, hasta llegar a la dosis óptima o en su defecto a la dosis máxima tolerada (el beneficio es dosis-dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC, hipotensión sintomática o bradicardia excesiva.

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