ESTUDIO DE CASO ADULTO - FUNDACIÓN SANTA FE
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SITUACIONES AGUDAS Y CRÍTICAS
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ESTUDIO DE CASO ADULTO - FUNDACIÓN SANTA FE
PRESENTADO POR:
Tania Viviana Salgado Hernández
Código: 536679
PRESENTADO A:
Diana Márquez Rodríguez
2016
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DATOS DEMOGRÁFICOS
- Fecha de valoración: 04 de Octubre de 2016
- Fecha de ingreso: 04 de Octubre de 2016
- Nombre: CMH
- Edad: 46 años
- Género: Femenino
- Documento de identidad: C.C. 39784058
- Estado civil: Casada
- EPS: Sura- medicina prepagada
- Ocupación: Astróloga - Comunicadora social
- Procedencia: Bogotá
- Religión: Católica
- Escolaridad: Profesional
MOTIVO Y CONDICIONES DE CONSULTA/ DIAGNÓSTICO MÉDICO.
Paciente acude por dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a recto, de dos horas de evolución, de intensidad progresiva, encontrándose con una valoración análoga de 10/10, describe el dolor tipo cólico, constante y refiere alivio al acostarse decúbito lateral derecho. Acompañado de náuseas y sensación de parestesia en manos. No presenta fiebre ni síntomas urinarios irritativos. Refiere deposición diaria con uso de laxante oral.
ANTECEDENTES
Patológicos: Depresión-Síndrome de Cushing- Hipotiroidismo
Traumáticos: No refiere
Quirúrgicos: Resección papiloma intraductal (2012), cesáreas (2), Polipectomía por histeroscopia
Tóxicos: No refiere
Alérgicos: Dipirona - Codeina
Farmacológicos: Levotiroxina 50 mcg /día, Seroxat 50 mg /día, Fluoxetina 20 mg /día
Exposicionales: No refiere
Familiares: Lupus (Padre)
Prótesis o aparatos: Ninguno
VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA.
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Valoración primaria.
A la valoración primaria se encuentran los siguientes datos:
A) Vía aérea sin obstrucción por objeto extraño, sin fracturas a nivel maxilofacial ni mandibular, ni ruptura de laringe o de tráquea no se observan compromisos relevantes del patrón respiratorio ni lesión cervical, no hay presencia de sobreagregados, por lo que se descarta un compromiso de patrón respiratorio.
B) Piel de coloración normal, sin presencia de cianosis, Tórax sin lesiones, respiración sin uso de músculos accesorios, sin signos de disnea, Frecuencia respiratoria de 18 rpm. Saturación de oxígeno de 94% al ambiente.
C) Extremidades de color y temperatura normal, Llenado capilar de 2 segundos. Sin hemorragias visibles. Pulsos radiales fuertes, arrítmicos y simétricos. FC de 72 lpm.
D) Paciente con una apertura ocular espontanea, orientada, con una respuesta motora normal, por lo cual se determina un Glasgow de 15/15. Pupilas isocóricas y normoreactivas.
E) Paciente no presenta lesiones
Valoración secundaria.
A la valoración se encuentra: Paciente alerta con escala de Glasgow 15/15. Mucosa bucal seca. No presenta erupciones o lesiones. Cabello y vello moderado. Uñas sin lesiones o alteraciones tróficas. Cráneo sin anormalidades notorias de los huesos o de la forma. Cuero cabelludo sin lesiones o cicatrices, buena implantación del cabello. No presenta alopecia. Pupilas isocóricas de 5mm con reflejo pupilar positivo a la luz. Párpados sin presencia de edema o ptosis. Escleróticas normocrómicas. No presenta deformaciones u obstrucción nasal. Tabique sin desviación o perforación. Mucosa hidratada, piezas dentales completas, Pabellón auricular sin presencia de malformaciones. agudeza auditiva conservada. Cuello móvil sin presencia de masas o pulsaciones anormales. No presenta adenopatías ni ingurgitación yugular. Ganglios linfáticos sin alteraciones aparentes. tórax cilíndrico y simétrico A la auscultación no hay presencia de sobreagregados FR de 18rpm. T.A. 100/60, llenado capilar de 2 seg Abdomen depresible, simétrico, sin masas o prominencias localizadas. Sonido mate en hígado y timpánico en zona intestinal a la percusión. Presenta dolor en fosa iliaca izquierda que se irradia a recto. Eliminación espontánea. Extremidades sin deformaciones o inflamación.
MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, MEDIOS DIAGNÓSTICOS:
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Medicamentos indicados para la paciente:
Nombre del medicamento | Grupo | Mecanismo de acción | Dosis requerida | Efectos adversos | Interpretación |
N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA | ANTIESPASMÓDICO | anticolinérgico con elevada afinidad hacia los receptores muscarínicos localizados en las células de músculo liso del tracto digestivo. Al unirse a estos receptores, la buscapina ocasiona un efecto espasmolítico | 20 Mg cada 24 horas | Boca seca, dificultad para orinar, náuseas, mareo, problemas de la visión y dolor en los ojos | La paciente tiene este medicamento como antiespasmódico por la molestia abdominal y como adyuvante por su molestia en el colon. |
HIDROMORFONA | ANALGÉSICO OPIACEO | Los opioides actúan como agonistas de los receptores k cerrando los canales de potasio voltaje-dependientes y abriendo los canales de potasio calcio-dependientes (agonistas de los receptores m y d) lo que ocasiona una hiperpolarización y una reducción de la excitabilidad de la neurona. | 0.6 Mg cada 24 horas | Las reacciones adversas graves incluyen depresión respiratoria y apnea y, en menor grado, depresión circulatoria, parada respiratoria, shock y paro cardíaco. Los efectos adversos más comunes son mareo, vértigo, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, sofocos, disforia, euforia, boca seca y prurito. | La paciente tiene indicado este medicamento para el manejo del dolor abdominal dado que a la valoración se encontraba un puntaje EVA: 10/10 |
LEVOTIROXINA | HORMONA TIROIDEA | En general, las hormonas tiroideas influyen sobre el crecimiento y la maduración de los tejidos, aumentan el gasto de energía, y afectan la remodelación de todos los sustratos. Estos efectos están mediados a través del control de la transcripción del ADN y, en última instancia, de la síntesis de proteínas. | 50 mcg cada 24 horas | Son raras. Además de las reacciones alérgicas (urticaria o erupciones en la piel), las reacciones adversas suelen indicar una dosificación inadecuada de la hormona. | Paciente tiene indicado este medicamento para tratamiento de hipotiroidismo |
SEROXAT | Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina | Potencia la serotonina (5-HT) en el SNC. | 50 mg cada 24 horas | Eventos gastrointestinales: Náuseas, vómito, estreñimiento diarrea. Otros síntomas como sequedad de boca y anorexia. | Paciente tiene indicado este medicamento como tratamiento para la depresión |
FLUOXETINA | Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina | Se cree que su efecto más importante es el que incrementan las acciones de la serotonina al bloquear de una manera muy específica su recaptación en la membrana de la neurona. | 20 mg cada 24 horas | Ansiedad, nerviosismo, insomio, somnolencia, sedación, fatiga, mareos, temblores y cefaleas. Las cefaleas son la reacción adversa sobre el SNC más frecuentemente observada. | Paciente tiene indicado este medicamento como tratamiento para la depresión |
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