Emergencias Ginicologicas

Dra. María Eugenia Escobar.

Jefa del Grupo de Trabajo de Ginecología

Infanto-juvenil.

Hospital de Niños R. Gutiérrez.

Buenos Aires, Argentina.

EMERGENCIAS GINECOLOGICAS EN PEDIATRIA

La ginecología pediátrica es la subespecialidad que se dedica al estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones ginecológicas en la niña y adolescente.

Si en este contexto se consideran emergencias ginecológicas sólo aquellas situaciones que ponen potencialmente en riesgo grave la salud o la vida de la niña o la adolescente, estas situaciones no son demasiado frecuentes. Sin embargo, para la pequeña paciente y para sus padres, todo síntoma ginecológico constituye una urgencia, al menos desde el punto de vista emocional y debe ser objeto de atención rápida y por profesionales idóneos.

En este capítulo nos referiremos a algunas afecciones o síntomas ginecológicos que requieren una rápida intervención del pediatra o del ginecólogo pediatra.

1- Hemorragia genital en edad prepuberal

2- Metrorragia en la adolescencia

3- Dolor pelviano agudo en la adolescencia

Hemorragia genital en edad prepuberal

La hemorragia genital en edad prepuberal es uno de los síntomas que más angustia produce en la niña y sus padres, y debe ser cuidadosa y sistemáticamente evaluado.

En el período neonatal puede presentarse hemorragia vaginal visible en 2 a 3 % de las recién nacidas, como respuesta endometrial a la brusca disminución de las hormonas maternas y placentarias. Fuera de éste período, toda hemorragia debe ser considerada patológica.

Como orientación para el diagnóstico, conviene distinguir dos situaciones diferentes:

A) Hemorragia genital acompañada de telarca (desarrollo mamario). El sangrado en estos casos proviene del endometrio.

B) Hemorragia genital sin desarrollo mamario. El sangrado en estos casos es causado por lesiones locales, vulvares o vaginales.

A- Hemorragia genital con desarrollo mamario

• Por estrógenos exógenos

• Pubertad precoz

• Tumores ováricos funcionantes

• Quistes foliculares

• Síndrome de MC Cune- Albright

La hemorragia genital por estrógenos exógenos rara vez es producida por contacto con cremas estrogénicas; más comúnmente estas producen telarca aislada. La ingestión accidental de comprimidos conteniendo estrógenos (ej. anticonceptivos), por su gran potencia, puede inducir rápidamente proliferación del endometrio y producir hemorragia, que suele ser profusa (Figura 1) Además del interrogatorio, el examen físico es orientador para el diagnóstico, ya que habitualmente existe telarca con marcada pigmentación de las aréolas (Figura 2), pezones y labios menores, la vulva se encuentra turgente y edematosa, y no hay vello pubiano. Esta hemorragia es auto limitada, no requiriendo habitualmente ninguna conducta terapéutica, salvo eliminar el contacto con los estrógenos.

La hemorragia genital por pubertad precoz es en realidad una menarca precoz que ha sido precedida por un período prolongado de desarrollo progresivo de caracteres sexuales que comenzaron antes de los 8 años de edad, de modo que no representa una urgencia, ya que habitualmente la consulta al pediatra se efectúa antes de llegar a esa etapa.

Los tumores funcionantes de ovario, de los cuales el más común es el tumor de células de la granulosa, y los quistes foliculares, provocan hemorragia genital como consecuencia de la gran

secreción de estradiol que los caracteriza. Con cierta frecuencia se produce la hemorragia simultáneamente con el inicio de la telarca, o aún en ausencia de desarrollo mamario, a diferencia de lo que sucede en la pubertad precoz, porque el endometrio responde más rapidamente que el tejido mamario cuando los niveles de estrógenos se elevan bruscamente alcanzando concentraciones circulantes muy altas. La niña puede presentar pigmentación de aréolas y vulva estimulada con himen engrosado. En muchos casos, sobre todo en las niñas de temprana edad en las que el ovario aún ocupa una posición abdominal, el tumor puede palparse por abdomen. El cuadro hormonal es característico: niveles muy elevados de estradiol sérico (generalmente más de 150 pg/ ml) con gonadotrofinas inhibidas por efecto del mecanismo de "feedback" negativo. El elemento auxiliar de diagnóstico más útil es la ecografía, que permite detectar la masa tumoral, heterogénea en el caso de tumor de la granulosa, o unilocular, de paredes finas y lisas, aneco ica, en el caso de quiste folicular. Los quistes foliculares pequeños generalmente retrogradan espontáneamente, los mayores de 6 cm es menos probable que lo hagan. Los tumores de la granulosa pueden ser benignos o malignos, aunque habitualmente el pronóstico es muy bueno en la infancia ( 92% de sobrevida a 5 años). El tratamiento es siempre quirúrgico y es excepcional que la enfermedad se diagnostique en un estado avanzado, requiriendo en ese caso quimioterapia asociada a la cirugía.

El síndrome de Mc Cune- Albright es una enfermedad caracterizada por pubertad precoz, displasia fibrosa poliostótica, y manchas "café con leche" en la piel. (Fig 3) Puede acompañarse también de otras endocrinopatías. Este cuadro es causado por una mutación activante de la proteína Gsa, componente del sistema de AMP cíclico, mutación que produce proliferación descontrolada de determinados tejidos, notablemente los endocrinos. En el ovario induce formación de quistes, que funcionan en forma autónoma, independiente del sistema hipotálamo- hipofisario.Estos quistes secretan grandes cantidades de estradiol, al igual que los quistes foliculares aislados a que nos referimos anteriormente, y estimulan el endometrio produciendo hemorragias que se caracterizan por ser intermitentes, acompañadas de desarrollo mamario que también es transitorio y recurrente. En general el cuadro se inicia en la temprana infancia. El diagnóstico se orienta por las manchas cutáneas, y por las lesiones óseas que pueden detectarse mediante un centellograma, aunque cabe destacar que la alteración ósea suele ser tardía. Si se efectúa una ecografía en el momento de la hemorragia, pueden detectarse los quistes ováricos. Estos

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