Ensayo De Enfermeria

NOMBRE: U. Perilla

FECHA DE NACIMIENTO. 18-04-1960

Edad: 52 años

ESTADO CIVIL: soltero

Número HISTORIA CLINICA. 4077316XX

Ocupación del paciente. Sin ocupación

Municipio: Bogotá. D.C.

Barrio: ciudad bolívar

En caso de urgencia avisar a: hermano

Fecha Ingreso: 13-10-12

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente traído por el hermano, se encontraba en el hospital de Mederi (hospital Universitario mayor) desde hace 8 días por enfermedad mental, al parecer T.A.B en quien se descarto organicidad, se refiere por parte del familiar cambios comportamentales, episodios de agresividad, disminución de necesidad para dormir, ideas delirantes, místicas, megalomaníacas, taquipsiquico, taquilalico, canalizado en MSI.

MOTIVO DE PRESENTACIÓN

Interés académico; análisis clínico con patología mental.

Dx: Trastorno Afectivo Bipolar en fase maniaca

FUENTE DE INFORMACIÓN

Hermano: información confiable no completa

Paciente: información poco confiable desde su ingreso el 13-10-12

PADECIMIENTO ACTUAL

REFIERE EL PACIENTE QUE EL NACIÓ EN SAN LUIS DE GACENO-BOYACA DONDE CRECIÓ TRABAJO , “DICE VIVIR EN ESE PUEBLO EN DONDE SE DIO EL SUCESO, EL 7 DE SEPTIEMBRE, EL PACIENTE LLEGO A SU CASA EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ ,QUIEN DICE QUE DIOS LE HABLO QUE DEBÍA DECAPITAR AL DIABLO YA QUE EN LA BIBLIA DECÍA QUE 2000 AÑOS DESPUÉS DE LA RESURRECCIÓN DE CRISTO ALGUIEN DEBÍA MATAR AL DIABLO Y DESTRUIRLO, SIENDO LAS 12:00 PM SE DIO LA APARICIÓN DEL DIABLO EN FORMA DE SERPIENTE NEGRA Y URBANO TOMO UN PALO CON SUS MANOS Y REALIZO LA MUERTE ,PUSO EL CUERPO DE LA SERPIENTE EN UN CEMENTERIO EN SU CASA Y LA CABEZA LA GUARDO EN UN FRASCO”

EL FAMILIAR REFIERE QUE EN BOGOTÁ, CIUDAD BOLÍVAR EL PACIENTE EMPEZÓ A TENER COMPORTAMIENTOS AGRESIVOS, IDEAS DELIRANTES Y FUE LLEVADO AL HOSPITAL MEDERI EN BOGOTÁ D.C DE DONDE ESTUVO 8 DÍAS Y FUE ENVIADO AL HOSPITAL SANTA CLARA POR ENFERMEDAD MENTAL.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GENÉTICO - FAMILIARES

PACIENTE NO REFIERE NINGÚN ANTECEDENTES- NIEGA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALERGIAS: NIEGA

OTRAS: NIEGA

MEDICAMENTOS:

HALOPERIDOL VO TAB 5MG (1/2-0-1)

CARBONATO DE LITIO VO TAB 3000 MG (1-1-1)

LORAZEPAM VO TAB 2MG (1-1-1)

ENALAPRIL VO TAB 5 MG (1-0-1)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR,

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

CONSUMO DE SUSTANCIAS

NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

HISTORIA BIOGRÁFICA

NACIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR

HIJO NUMERO 7 DE 13 HERMANOS CON LA PRIMERA PAREJA DE LA MADRE; DESEADO, A LA EDAD DE 1 AÑO Y MEDIO EMPEZÓ A COMER A CUENTA PROPIA, YA CASI A LOS DOS AÑOS EMPEZÓ A CAMINAR SOLO.

HISTORIA ACADÉMICA

REALIZO ESTUDIOS HASTA QUINTO DE PRIMARIA. EN EL AÑO 1973 CUANDO TENIA 13 AÑOS DE EDAD.

HISTORIA LABORAL

DESDE UNA CORTA EDAD DE 15 AÑOS, TRABAJO EN VARIAS EMPRESAS DE BOYACÁ, GRASCO S.A, CEMENTOS SAMPER, FABRICAS DE MUEBLES.

HISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA

REFIERE NO TENER RELACIONES SEXUALES PORQUE DIOS NO SE LO PERMITE, PERO ANTES TUVO VARIAS PAREJAS SEXUALES EN UN PROMEDIO DE 10 MUJERES, PACIENTE HETEROSEXUAL.

PERSONALIDAD PREVIA

Es una persona agresiva, narcisista (Es cuando las personas tienen un sentido exagerado de egocentrismo y una extrema preocupación por sí mismas.) se hace llamar “El Maestro de Maestros”

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Evolución: 13/10 / 2012

Evolución psiquiatría.

Sin problemas de manejo con adecuado patrón de sueño y de conducta. Signos vitales: T.A: 130/70 mm hg, FC: 80 x’, FR: 18x’, paciente alerta, orientado, logorreico, con abundante pensamiento místico, delirante, megalomaniaco, no alucinatorio, introspección negativa, prospección pobre. Paciente con dieta hipo sódica y haloperidol 5mg; carbonato de litio 3000mg; lorazepam 2mg, enalapril 5mg. Pendiente laboratorio.

Evolución: 15/10/2012

Se refiere buen patrón de sueño y alimentación

Signos vitales: TA: 110/70mm hg, FR: 19x’, FC: 81x’

Porte adecuado, alerta, colaborador, euprosexico, taquilalico, demandante de salida, pensamiento no verbaliza, idea delirante, auto/hetero agresión, afecto expansivo conducta motora apropiado, introspección nula, poca modulación afectiva y nula conciencia de enfermedad, se mantiene con haloperidol; carbonato de litio ,lorazepam y enalapril.

Evolución: 18/10/2012

Trastorno afectivo bipolar tipo 1 + hipertensión arterial

Se refiere buen patrón de sueño y alimentación, diuresis positivas, hábito intestinal positivo, refiere sentirse mejor.

Paciente alerta, hidratado, hemodinamicamente estable con signos vitales: TA: 130/90 mm hg FC: 100 x’ FR: 19x’, actitud colaboradora, orientado en las tres esferas mentales, afecto expansivo, euprosexico, con urgencia del pensamiento, tangencialidad y circunstancial, ideas delirantes, megalomaniacas, logorreico, taquilalico. Se disminuye lorazepam. Vigilar conducta.

Evolución: 20/10/ 2012

TAB 1 + HTA controlado

Refiere sueño y alimentación adecuada, alerta, orientado, hipoprosexico, taquipsiquico, no ideación delirante, afecta de tono irritable, sin alteración de la sensopercepcion, perseverante, juicio debilitado, introspección deficiente.

Paciente con evolución estacionario, se espera respuesta al ajuste de modulador afectivo. Se aumenta carbonato de litio.

Evolución: 24/10/2012

Buen patrón de sueño y alimentación

TA: 112/81 Mm hg, FC: 90 x’, FR: 18 x’, T°: 37 °C

Presenta síntomas psicóticos y maniacos persistentes, se cambia haloperidol e inicia olanzapina .vigilancia clínica; se cambia a dieta corriente. Se mantiene medicamentos formulados.

Evolución: 26/10/ 2012

Porte adecuado, seductor, alerta, orientado, afecto hipertimico alegre, euprosexico, ideas delirantes megalomaniacas “soy el maestro de maestros, el maestro de la solución” hiperbulico, taquipsiquico, taquilalia, logorreico.

Paciente con síntomas maniacos persistentes y psicóticos. Se adiciona olanzapina. Y se suspende haloperidol.

Evolución: 28/10/ 2012

“El poder de hablar con Dios “paciente alerta, orientado, pensamiento ilógico, ideas megalomaniacas, místicas, logorreico, taquilalia, taquipsiquia, juicio perdido.me mantiene Olanzapina; carbonato de litio, lorazepam y enalapril.

Evolución: 29/10/2012

Refiere porte llamativo, irritable, conciente, alerta, orientado, afecto expansivo disforico, euprosexico, taquipsiquico, ideación delirante mística, taquilalico. Se aumenta dosis olanzapina 15mg. Se suspende lorazepam.

Evolución: 31/10/2012

Persiste con síntomas maniacos y psicóticos, se decide adicionar al manejo A, valproico 750mg, litemia mañana, vigilar toma de medicamento, Se Adiciona lorazepam. Vigilar conducta.

Evolución: 02/11/2012

TAB TIPO 1+ HTA SISTEMICA

Paciente alerta orientado en las 3 esferas con signos vitales: TA: 140/40 mm hg, FC: 70 x’, normo céfalo, escleras anictericas, mucosa oral húmeda.

Paciente aun psicótico, en manejo con psicofármacos se solicitan paraclínicos control sodio, potasio, cloro, TSH, T4 libre, hemograma, AST, ALT.se Adiciona acido valproico.

Evolución: 05/11/2012

“ya me siento mejor, me enferme por cosas de trabajo”

Paciente ansioso por su salida, taquipsiquia, y taquilla, afecto expansivo y con ideas megalomaniacas, juicio desviado.se mantienen de igual forma los medicamentos.

Evolución: 06/11/2012

Paciente embutado, sedado por lo que se baja dosis de acido valproico y carbonato de litio y se suspende lorazepam, se evidencia tos seca por lo que se cambia, enalapril por losartan debido a temblor y alteración en el estado de conciencia, se solicita niveles de litio, electrolitos para descartar cuadro de intoxicación.

Evolución: 07 /11/2012

Se ha impregnado por medicación, por lo que se ah suspendido temporalmente, mejorado taquilalia y fuga de ideas, aun con ideas megalomaniacas. Se mantiene losartan.

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Evolución: 12 /11/2012

“lo de hablar con Dios es un proceso, mi guía es Jesucristo y nadie me va a quitar eso”

Paciente alerta, orientado, afecto expansivo, pensamiento ilógico e ideas místicas, juicio perdido, soliloquios. Disminución gradual de carbonato de litio.

Evolución: 15/11/2012

Paciente hemodinamicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria, se encuentra aun psicótico, se adiciona Risperidona y se continúa con manejo con psicofármacos.

Evolución: 19 /11/2012

Paciente con mejoría de síntomas maniacos, menos megalomaniaco con disminución considerada de alucinaciones auditivas, aun taquilalico. Aumento gradual de risperidona.

Evolución:

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