Estructura de un Consentimiento Informado

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

     Usted ha sido invitada a participar en el estudio de la anamnesis perinatal aplicada a la mujer embarazada a partir de los 6 meses de gestación en adelante, donde se le van a realizar una serie de preguntas que abarcan las siguientes áreas: sus datos personales, historial familiar, estado de gestación, antecedentes de salud, antecedentes gineco-obstetricos y una exploración física de su estado de gestación.

     Cabe mencionar que todo esto es con el objetivo de conocer el estado futuro de salud de su bebe o las posibles consecuencias que pueda arraigar; También se encuentra en todo su derecho de retirarse de la entrevista en cualquier momento o de no responder si lo desea así, y de conocer sus resultados apenas esten listos. Se mantendra discresión total de sus respuestas y resultados, donde la unica persona además de las presentes en conocerlos sera nuestra docente, quedando registrado su consentimiento sobre lo que se va a realizar a continuación.

FECHA: ___________ HORA: ____ pm.

Yo _________________________, C.I. ____________________, de nacionalidad ____________________________ mayor de edad, con domicilio en __________________________________________ certifico que he sido informada con claridad y veracidad sobre el estudio que desean realizar las estudiantes ___________________ y ___________________ que me han invitado a participar, que actúo consecuente, libre y voluntariamente como colaboradora, contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy conocedora de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al caso de estudio cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna; que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mi suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

____________________                                ___________________     __________________

   Firma del Evaluado/a.                                              Firmas de los Evaluadores/as.

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