FACTURACION SERVICIOS DE SALUD

INTRODUCCIÓN.

La Auditoria en Salud tiene como fin fundamental, avalar la eficacia de la atención en salud, para apoyar mejoras en la prestación de los servicios y con ello contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención.

Esta Auditoria realiza una evaluación metodología proceso a proceso, con la adecuada racionalidad de los recursos de la atención en salud, encauzada principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnicas – científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud.

La auditoría posee un componente primordial:

La auditoría de cuentas médicas, es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo, financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos por las partes.

Auditoria en Facturación

No constituye un fin en sí mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.-

Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención médica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas.

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación:

Definición: “Comprende la investigación analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avaladora de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”.

Misión: “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

Auditoria de Facturación

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta Médico Auditor – Funciones específicas

Planillas de observaciones. Registros en facturas. Firma al dorso.

Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación.

Segregación de facturas a devolver total o parcial.

Conformación de débitos según criterio médico y administrativo

Informe al prestador de los débitos a realizar.

Funciones

Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud.

Realizar auditorías compartidas.

Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap.y N. Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial por paciente Importe total de facturación Normas Generales de Facturación

Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – OOSS – Diagnóstico – Fecha de prescripción y de realización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario aclaración: “Urgencia” – “programada”

A través de presentación en forma independiente Separadas de la facturación mensual. En la misma fecha que las del mes correspondiente Dentro de los 30 días para el pago. Adjunta a la documentación faltante. Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia.

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis hijos Alejandro, eje y motor de nuestras vidas.

Por comprender que buscamos un mejor futuro para todos, por la espera paciente

que ha tenido desde antes de nacer, por su paciencia al esperar la oportunidad

que hoy tiene y hoy por nuestras llegadas después de largas horas de ausencia.

1. Planteamiento del problema.

1.1 Descripción del problema.

Las empresas prestadoras de servicios de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud en la actualidad padecen un enorme desgaste por la multiplicidad de problemas tanto de índole administrativa como lo que es en si la salud; nadie puede ni debe desconocer que no somos ajenos a esta situación ya que hacemos parte del sistema.

Constantemente escuchamos las incesantes quejas de todos los actores sobre abusos de la EPS y las reclamaciones sobre todo de los sectores más vulnerables de nuestra sociedad.

A su vez las IPS entran en una batalla titánica con las EPS para que estas últimas paguen los servicios ya prestados y con ello sufragar los gastos de funcionamiento, esta última analogía no es un salvavidas a la EPS de mi parte pero si una verdad verdadera debido a que en la medida que no se tenga flujo de efectivo los procesos se verán truncados y a todos los niveles se verá afectado el sector y terminan pagando las personas que más lo necesitan y quienes menos tienen condiciones de pagar.

1.2 Formulación del problema.

Cuáles son los factores económicos, sociales, legales y culturales que influyen en las o0bstrucciones a que se ve sometido el sistema de seguridad social en Colombia.

2. Justificación.

El porcentaje de usuarios de EPS cada día será creciente, y así mismo estos no tienen oportunidad de acceder a la en la mejor forma, a causa de dificultades burocráticas, corrupción y deshumanización de la salud por mencionar solo tres.

Este fenómeno lo asociamos principalmente y en primera instancia, no con la dificulta para el acceso a la salud, sino que está asociado a la condiciones que el mismo estado ha establecido como reglas de juego y por tanto a la escases de recursos económicos, existe otra dificultad que está ligada a lo complejo que resulta acceder a citas debido a los elevados números de usuarios comparado con la escasa oferta en salud, de esta escasa oferta se genera el desinterés y se genera la deshumanización.

Todos los factores que mencionados anteriormente que imposibilitan el acceso a la salud es también un detonante para que se tengan problemas multiplicidad de horrores y en general se va creando un caldo de cultivo fruto de la insatisfacción.

3. Objetivos.

3.1 Determinar la influencia que tiene la facturación y la auditoría de cuentas médicas en las EPS e IPS como columna vertebral generadora de recursos para la sostenibilidad de cada entidad.

3.2 Objetivos Específicos.

3.2.1. Determinar cómo el proceso de facturación es parte fundamental en la generación de ingresos para la entidad.

3.2.2. Re4alizar talleres didácticos que indiquen el grado de comprensión del tema de facturación y auditoria en salud.

3.2.3. Realizar un análisis desde varias perspectivas sobre el proceso de facturación y proceso de glosas

4. Diseño metodológico

4.1 Tipo de investigación.

Estudio descriptivo ya que identifica características y procesos de una población usuaria de los servicios, dando a conocer los medios y técnicas de prestación del servicio de salud, describe y desarrolla un estudio de la población objeto de estudio para determinar las necesidades y dificultades de los jóvenes.”

4.2 La población objeto de este análisis se ciñe a casos concretos expuesto por docentes y que pretenden mostrar puntualmente situaciones reales.

ANALISIS DE LOS CASOS EJEMPLO.

Antes de dar inicio al proceso de facturación hacemos un detalle sobre lo que es la lesión de que trata el caso en los siguientes términos.

Las fracturas de antebrazo en los niños constituyen la mayor parte de las fracturas de huesos largos tratadas en urgencias, representando el 40%

de las fracturas pediátricas. Las fracturas diafisarias de cúbito y radio suponen

entre el 3% y el 6% de las fracturas pediátricas. Existe una tendencia actual

al aumento de este tipo de fracturas, sin poderse precisar si esto es

debido a un cambio en los patrones de actividad física o a un aporte de calcio insuficiente. Aunque estas fracturas se consideran sencillas de tratar, pueden tener un alto índice de complicaciones, especialmente consolidaciones en mala posición y refracturas.

El 75% de las fracturas de antebrazo se producen en el tercio distal, el 18% en el tercio medio y el 7% en el proximal (9,17,7,31). La zona

distal del radio es la que con más frecuencia se afecta en las lesiones

fisarias. Hay dos picos de máxima frecuencia, entre 5 y 6 años en niños y niñas

y entre los 9 y 13 años en niños (17). En cuanto a la lateralidad, suelen ser más frecuentes las lesiones del lado izquierdo.

Al igual que ocurre en otras fracturas en el paciente pediátrico, en las fracturas de antebrazo existe una

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