FICHA DE AUDITORIA EN EMERGENCIA

FICHA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA

I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:

SERVICIO AUDITADO: SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITAL …………………………………

AUDITORÍA DE EMERGENCIA NÚMERO: 004-2011

MIEMBRO/S DEL COMITÉ AUDITOR: …………………………… ………………………………….

…………………………… ………………………………….

ASUNTO: CALIDAD DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ATENCION DE POLITRAUMATIZADO POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO

FECHA: 30/03/2012

II.- DATOS DE LA AUDITORÍA:

CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA: 293719

CODIFICACION DEL PERSONAL TRATANTE: 55358

DIAGNÓSTICO: POLITRAUMATIZADO POR ACCIDENTE DE TRANSITO

D/ LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL IZQUIERDO

D/ LESIÓN DE LA REGIÓN SACRO-COXIGEA

D/ LUXACIÓN DE HOMBRO IZQUIERDO

D/ FRACTURA DE OMOPLATO DERECHO

HERIDAS EN OIDOS

III.- OBSERVACIONES:

A) ESTUDIO CLÍNICO:

a) Filiación: Estándar/No aplica 2 Insuficiente 1 No existe 0

b) Antecedentes contributorios: Estándar/No aplica 1 Incompleto 0,5 No existe 0

c) Antecedentes ocupacionales: Estándar/No aplica 1 Incompleto 0,5 No existe 0

d) Enfermedad Actual: Estándar/No aplica 7 Incompleta 4 Incompleta y no concordante con el/los problemas de ingreso 2 No existe 0

e) Funciones Vitales: Estándar 2 Incompleto 1 No existe 0

f) Examen Clínico: Estándar/No aplica 8 Incompleto 4 Incompleta y no concordante con el/los problemas de ingreso 2 No existe 0

g) Plan de trabajo: Completo 2 Incompleto 1 No existe 0

SUB.TOTAL "A" 15

B) DIAGNÓSTICOS:

a) Presuntivo/s: Estándar/No aplica 5 Incompleto 3 No existe 0

b) Definitivo/s: Estándar/No aplica 8 Incompletos 4 Incompletos y no oportunos 2 No existe 0

c) Pronóstico Concordante con el diagnóstico 4 No concordante con el diagnóstico 2 No existe 0

SUB.TOTAL "B" 11

C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) Identificación de problema

b)

c)

d)

e) s en evolución: Si 4 No 2

b) Examen clínico de evolución: Completo (estándar) 4 Incompleto 2 Incompleto y no concordante 1 No existe 0

b) Exámenes de laboratorio: Estándar/No aplica 3 Suficientes y no oportunos 2 Excesivos 1 Insuficientes 0

c) Exámenes radiológicos. Estándar/No aplica 3 Suficientes y no oportunos 2 Excesivos 1 Insuficientes 0

d) Diagnósticos de evolución : Estándar/No aplica 2 Incompletos y no concordantes 1 No existe 0

e) Plan de trabajo de evolución: Estándar/No aplica 2 Incompleto 1 No existe 0

f) Interconsultas: Estándar/No aplica 3 No oportunas 2 Excesivos 1 Insuficientes 0

SUB.TOTAL "C" 19

D) NOTAS DE ENFERMERIA

a) Evoluciones de enfermería: Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

b) Hoja de funciones Vitales: Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

c) Hoja de balance hídrico: Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

SUB-TOTAL "D" 4

E) TRATAMIENTO:

a) Tratamiento de soporte o sintomático: Estándar/No aplica 4 Insuficiente 2 Excesivos 1

b) Etiológico: Estándar/No aplica 8 Insuficiente 4 Excesivos 2 No existe 0

SUB. TOTAL "E" 12

F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

a) Evolución: Estándar/No aplica 6 Desfavorable esperada 3 Desfavorable no esperada 0

b) Complicaciones: Estándar/No aplica 6 Impredecibles 3 Evitables 0

c) Estancia: Estándar/No aplica 1 Insuficiente 0,5 Prolongada 0

d) Especifica indicaciones del Alta: Estándar/No aplica 1 Incompletas 0,5 No existe 0

SUB-TOTAL "F" 14

G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

a) Pulcritud: Estándar/No aplica 1 No 0

b) Registro de la hora de Atención: Estándar/No aplica 1 No 0

c) Letra legible: Estándar/No aplica 1 No 0

d) Sello y firma del médico: Estándar/No aplica 2 Sólo alguno 1 No existe 0

SUB.TOTAL "G" 3

TOTAL 78

POR MEJORAR

IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:

1.

2.

V.- INCONFORMIDADES MENORES:

1.

2.

3.

VI.- CONCLUSIONES:

1.

2.

...