GEISSON LEANDRO PEÑA MALAGÓN U.D.C.A. MEDICINA SEXTO SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE DE 2016 HISTORIA CLINICA # 01 FECHA: 30/AGOSTO/2016 IDENTIFICACIÓN Edad: 52 años Sexo: Masculino Ocupación: “supervisar mesas” y actualmente pensionado (pensión del p

GEISSON LEANDRO PEÑA MALAGÓN

U.D.C.A. MEDICINA SEXTO SEMESTRE

SEGUNDO SEMESTRE  DE 2016

HISTORIA CLINICA # 01

FECHA: 30/AGOSTO/2016

1. IDENTIFICACIÓN

Edad: 52 años

Sexo: Masculino

Ocupación: “supervisar mesas” y actualmente pensionado (pensión del padre)

E.P.S: No se indagó

Escolaridad: Hasta quinto de primaria.

Natural: no se indagó

Procedente: no se indagó

Religión: No se indagó.

1. MOTIVO DE CONSULTA

“Porque me fui de la casa el sábado 23 de julio”

1. ENFERMEDAD MENTAL

Paciente masculino de 52 años de edad,  quien reporta haber sido hospitalizado en el servicio médico Clínica Santo Tomas, el día 29 de agosto de 2016 en compañía de su señora madre, el paciente refiere tener ideas persecutorias y delirantes en las que refiere “que los extraterrestres venían a comunicarse con él para curarle los nervios”, además manifiesta que el inicio de todo el cuadro empieza durante su periodo escolar a los 15 años en donde era retraído y aislado de todos sus compañeros y demás personas que le rodeaban, por lo cual tuvo que recurrir a consulta psiquiátrica en donde según él, no se le administraron medicamentos, sin embargo manifiesta una presunta distonía y cielorrea por fármacos probablemente antipsicóticos en donde manifestó “que se le torció la cara, el cuello y que se le entiesó la boca y no la podía abrir ”, refiere haber tenido una buena relación con su padre actualmente fallecido quien según el paciente, también presento su mismo cuadro, manifiesta buena relación con madre con quien vive actualmente y con hermano fallecido actualmente por accidente de tránsito, y relación muy alejada con su hermano vivo, trabajo en Carulla “cuidando mesas” y actualmente está desempleado.

1. EPISODIO ACTUAL:

Paciente manifiesta  que se “intranquilizó” por llamada telefónica a modo de cobranza en la cual afirma que le podrían embargar la pensión por deuda a nombre suyo y de su hermano fallecido, por una suma de 15  millones  de pesos que usaron para vacacionar en Girardot 20 años atrás, por lo cual afirma que se fue de la casa, extrayendo un millón de pesos que según su testimonio, eran de su propiedad y que los había ahorrado trabajando,  seguidamente empezó apostar a diario en un casino en donde manifiesta no haberse duchado durante todo ese tiempo, posterior a esto su hermano lo encontró por una foto que se publicó solicitando a información sobre los familiares o responsables del paciente, por tanto es hospitalizado en el hospital Santo Tomas el día 29 de agosto de 2016.

1. HISTORIA PERSONAL

Paciente desempleado actualmente quien vive de la pension heredada por su padre fallecido hace 35 años, padre trabajo como abogado en petrolera, también manifestó un desorden psiquiátrico , muere  de cáncer gástrico. Madre trabajo  como secretaria, actualmente no trabaja. Su primera hospitalización psiquiátrica fue el dia 29 de agosto de 2016, desde este momento ha pensado que le servira de mucho, llego a la clínica Santo Tomas porque su madre lo trajo.

1. HISTORIA FAMILIAR

Actualmente vive el paciente y la madre con la pension heredada por su padre fallecido hace 35 años, padre trabajo como abogado en petrolera, también manifestó un desorden psiquiátrico y muere  de cáncer gástrico. Madre trabajo  como secretaria, actualmente no trabaja. Tiene dos hermanos de los cuales uno falleció en accidente automovilístico el cual trabajaba como profesor de inglés en la Universidad Javeriana, su otro hermano es muy distante de la familia y labora actualmente como administrador de empresas.

1. HISTORIA SOCIAL-LABORAL

La paciente trabajó con Carulla “cuidando las mesas”, se encuentra actualmente desempleado.

1. ANTECEDENTES

• Perinatales: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Infantiles: Refiere aislamiento durante etapa escolar.
• Inmunológicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Patológicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Transfusionales: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Toxicológicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
•  Quirúrgicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Traumatológicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Hospitalizaciones: No se indagaron, ni el paciente las refiere.
• Farmacológicos: No se indagaron, ni el paciente las refiere.

1. EXAMEN FISICO:

Paciente que a la inspección se encuentra en un aparente buen estado nutricional, de tipo constitucional normolineo, no aparenta la edad que dice tener, con facie compuesta, múltiples cicatrices en arco súper ciliar derecho, aparente buen estado de salud, marcha normal.

1. EXAMEN MENTAL:

• Presentación, porte y actitud: Paciente de 52 años de edad que se encuentra en buen estado general aparente, con porte adecuado al entorno, que ingresa por sus propios medios, de constitución normolinea, no presenta temblores, no presenta movimientos involuntarios, aparentemente con sensopersepción conservada, colaborador, se muestra incomodo por el número de personas en el momento de la entrevista, con contacto visual  y verbal adecuado con el examinador, se muestra levemente inhibido e hipomímico.
• Conciencia: Paciente con estado de conciencia alerta
• Orientación: El paciente aparentemente ubicado en tiempo, persona y espacio.
• Atención: Paciente hipoproséxico
• Memoria: No se evidencia alteración en la memoria a corto y largo plazo.
• Inteligencia: Sin alteraciones mecánicas, de abstracción, ni aspecto social.
• Alimentación: No refirió alteraciones alimenticias.
• Sueño: El paciente no informo deficiencias o alteraciones del sueño, pero tampoco fueron indagadas en profundidad.
• Pensamiento:

Curso: Eupsiquico  y coherente.
Contenido: Delirios mágico y persecutorio.

Asociación de ideas: Sin alteración en la asociación de ideas.

• Lenguaje: Eulalico, tono grave, intensidad normal, sin aparentes trastornos orgánicos de fonación, o formación del lenguaje, sin manierismos, ni agramatismos, sin exageración preverbal y de carácter concreto
• Afecto: Paciente que presenta un grado moderado de ansiedad.
• Sensopercepción: niega alucinaciones visuales, auditivitas y verbales
• Conducta y actividad motora: Paciente presenta onicofagia, rigidez postural y estereotipias en manos y pies.
• Juicio/Raciocinio: Paciente con juicio levemente debilitado por disminución en la capacidad de comprensión abstracción y síntesis originados en un debilitamiento de la atención.
• Introspección: El paciente reconoce que en ocasiones presenta crisis por su enfermedad más no se encuentra muy consciente de la patología
• Prospección: Considera que al estar hospitalizado podrá tener una mejoría muy efectiva.

1. DIAGNÓSTICO.

1. Esquizofrenia episódica de tipo paranoide
2. No se evidencian trastornos de personalidad ni retraso mental
3. Distonía y cielorrea probablemente causadas por medicamentos
4. Red de apoyo buena, cuenta con el apoyo de madre y moderadamente de hermano.

1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El trastorno esquizofreniforme ya que  puede tener similitud en todos los síntomas, sin embargo deben obedecer a una etiología netamente orgánica.  

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