INFORME DE AUDITORIA

INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORIA N° 001

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A                   : Dr.

                        Johnny Morzan Delgado

De                 : EQUIPO AUDITOR

• Acevedo, Cecilia
• Astete, Zuely
• Astudillo, Bellissa
• De la Cruz, Lizeth
• Guevara, Luisa
• Molina, Camila
• Osorio Alania, Rubén

ASUNTO       : ATENCION BRINDADA AL PACIENTE

REFERENCIA: OFICIO Nº261-12-HNHPPA

FECHA DEL INFORME: 30/08/2015

1. ANTECEDENTES:

Es referida del hospital “A” (Hospital subregional de Andahuaylas) a las 17:53 con el diagnostico de Insuficiencia Respiratoria, operada de histerectomía, inestabilidad hemodinámica, Síndrome de Dificultad Respiratoria, a d/c Hipertensión Pulmonar, Post Histerectomía por atonía uterina, Anemia Severa, Ligadura inadvertida de uréter izquierdo, Insuficiencia Renal Aguda y Puérpera mediata; con tiempo de enfermedad aproximado de 03 días. Es atendida en el servicio de emergencia, en la UCI, se realiza una laparotomía exploratoria de manera conjunta entre las especialidades de Cirugía General, urología y Gineco Obstetricia. Paciente evaluada multidisciplinariamente, evoluciona tórpidamente y

fallece.

1. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

Solicitud del Dr. Johnny Morzan Delgado

1. TIPO DE AUDITORÍA:

Auditoría de caso.

1. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

La presente auditoría de caso se realiza a solicitud del Dr. Johnny Morzan Delgado, y abarcó los procesos directamente relacionados con la evolución de LA  PACIENTE desde su llegada al Hospital B al servicio de emergencia y UCI, en adelante.   Contrastándolos con las Guías de Práctica Clínica mencionadas en la referencia.

1. INFORMACION CLINICA:

La presente Auditoría Médica se ha elaborado sobre los actos médicos realizados a una paciente de sexo femenino de 32 años de edad transferida del hospital Sub Regional de Andahuaylasal Hospital B...//

La paciente Ingresa a dicho establecimiento el 19 de Junio de 2012 y fallece el 01 de julio de 2012. El diagnóstico de inicio correspondió a una post cesareada + histerectomia por atonía uterina.  Durante la evolución, la paciente sufre complicaciones de tipo respiratorio  (SDRA), post operatorias (ligadura inadvertida de ureter izquierdo, insuficiencia renal aguda) hematológicas (anemia, plaquetopenia, trastorno de coagulación) neurológico (signos de hipertensión endocraneana y múltiples focos hemorrágicos)

Asimismo, durante la evolución clínica, la paciente cursa con estadías en los Servicios de Emergencia, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) SOP, siendo atendida en cada una de ellas por profesional médico manejo en conjunto. De otro lado, debe señalarse que durante la atención hospitalaria, paciente tratada con antibioticoterapia, transfundida se le realizan exámenes auxiliares y de imágenes. Se constata (a través de la Historia Clínica) es operada,   Diagnóstico pre operatorio hemoperitoneo + trastorno de la coagulación, el diagnóstico post operatorio confirmado + ligadura de ureter izquierdo + hidrouteronefrosis izquierda+ salpingooforectomia izquierda. En la evolución post operatoria paciente presenta complicación neurologica, hemodinamicamente estable, con evolución lenta favorable, según las evoluciones clínicas de los días 24 al  30 de junio en la historia clínica paciente paulatinamente sufrió deterioro progresivo de su salud encontrándose en mal estado general hemodinamicamente inestable requiriendo vasoactivos a dosis altas, con shock refractario a tratamiento vasopresor a elevadas dosis con riesgo de mortalidad a corto plazo. La evolución día 30 de junio  del 2012 paciente critico grave hemodinamicamente inestable con requerimiento de vasoactivos con necesidad de emplear vasopresina por su acción se debe monitorizar con técnicas de monitoreo hemodinamico que no se contaba en UCI ni se pudo adquirir por parte de los familiares por bajos recursos, al no contar con ello el manejo tuvo mayor dificultad, se comunicó a medico asistente para gestionar por el hospital para comprar por caja chica.

Se registra en la historia clínica el 1 de junio 2012 paciente presenta paro cardiorespiratorio se procede  a maniobras de RCP sin éxito, se constata fallecimiento.

Hallazgos:

19/06/12 a las 16 horas

Evaluada por medico 3, PA: 120/70, FC: 110x’ y FR: 28x’; paciente hemodinamicamente inestable con evolución estacionaria; al momento, no tributaria de cirugía de emergencia por Cirugía General.   Se sugiere solicitar ECO abdominal, hemograma, GUC, TP/TTP e interconsulta a Ginecoobstetricia

19.06.2012        19:00 horas

I/C a UCI

Es evaluada por Médico 4 (folio 36):

Funciones vitales:   PA: 97/54        FC: 115x´        Sat: 86%

Paciente a pesar de ser catalogada en mal estado general y síndrome de distres respiratorio agudo no ingresa a UCI por falta de disponibilidad de camas; y se solicita efectuar la ecografía abdominal

19.06.2012        19:30 horas

I/C Ginecología.

Evaluada por Médico 5 (folio 37):

“(…) Paciente debe ser manejada medicamente para compensar SDRA y disfunción multiorgánica. No impresiona necesidad de reintervención quirúrgica en el momento (realizar interconsulta a urología). Paciente estable hemodinámicamente. Se sugiere transfusión de plaquetas. Ss: Hb seriada, ecografía abdominopélvica (completar). Reevaluación a solicitud.”

20.06.2012        

Evaluada por Médico 8 (folio 250)

(…) Paciente en AMEG, en VM con trastornos de coagulación y …, sedoanalgesia (…) hay posibilidad de ligadura inadvertida de uréter izquierdo. Para lo cual se hace I/C a Cirugía, Ginecología y Urología.

20.06.2012        7:20 horas

I/C Cirugía        

Evaluación por Médico 17(folio 38):

“(…) Plan: 1.        Ss. Ecografía de Abdomen total.

                      2.        I/C Urología

Se revaluará con resultados”.

20.06.2012        15:00 horas

I/C Urología        

Evaluación por Médico 18, 19 (folio 35):

“(…) Plan:        1. Ecografía renal con imágenes.

                        2.… TAC abd-pélvica para determinar el grado de trauma de

                                    uréter.

                        3. Solicitar pre-qx.

                        4. Control estricto de…

                        5. Reevaluar a solicitud.

                        6. Junta médica c/ginecología y Qx EMG”.

21.06.2012        11:10 horas

I/C Cirugía        

Evaluación por Médico 11 (folio 42):

Paciente conocido por el servicio. TAC: Hematoma pélvico.

DPR: secreción hemática.

Plan: Laparotomía exploratoria (Revisión de hemostasia) SOP  (…)”.

21.06.2012        11:40 horas                        

Junta Médica Médicos: 9, 10,11 y 12 (folio 249): “(…) Actualmente:

-Shock mixto distributivo séptico e hipovolémico por hemoperitoneo.

 - Coagulopatia de consumo.

 - IRA en VM.

Se concluye:        1. Laparotomía Exploratoria conjunta Cirugía General.

                        2. Se informa a Jefe de Guardia…

                6. Se comunica a familiar alto riesgo de mortalidad intra y post Quirurgica

21.06.2012        14:00 horas Médicos 10, 12 y 13:

Cirugía inicia según hoja de Anestesiología (folios 227 y 228) a las 14:00 horas y termina a las 18:30 horas se les transfunde paquete globular (01), plasma (02) y plaquetas (07) con las siguientes funciones vitales:

PA: 103/66  FC:100xSat. 100%.

Según el Reporte Operatorio (folios 227 y 228) se registra:

• Diagnostico Preoperatorio: Hemoperitoneo + Transtorno de la Coagulación.
• Diagnostico Posoperatorio: confirmado + ligadura de uréter izquierdo + Hidroureteronefrosis izquierda + salpingooforectomia izquierda.
• Operación realizada: Relaparotomia exploratoria.
• Hallazgos: Cirugía General sangre libre en cavidad 200cc con coágulos en regular cantidad +/- 150 cc los cuales se aspiran. Trompa izquierda con signos de necrosis y edematizada, ovario izquierdo 3x2 cm. Trompa derecha + ovario derecho normal.

“(…) Se coloca catéter… y se deja permeable vía urinaria (...)”.

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